PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANIMERI
Alamat : Jl. Poros Manimeri – Banjar Ausoy. Teluk Bintuni – Papua Barat

Manimeri, 20 Juli 2022

Nomor : 440/ /VI/2022
Hal : Permohonan Surat Ijin Operasional Puskesmas

Kepada Yth.
Kepala Dinas PTSP
Kab. Teluk Bintuni
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan ijin Operasional Puskesmas
dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON
Nama : Abraham Hamadi, Amd.Kep
NIP : 196604011989121001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Manimeri
II. DATA PUSKESMAS
Nama Puskemas : UPT Puskesmas Manimeri
Alamat : Jln. Poros Manimeri Banjar Ausoy Kab.Teluk Bintuni
Jenis Pelayanan : Puskesmas Rawat Inap
Bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP pemohon/penanggungjawab
2. Fotocopy STR, SIP, Dokter perawat bidan dan apoteker
3. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggungjawab dari kepala puskemas
4. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dengan
pembagian tugas dan fungsi pelayanan
 5. Surat pernyataan di atas kertas bermateri 6000dari setiap dokter yang berpraktik di
Puskesmas menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
6. Sertifikat Pendidikan pelatihan yang diselenggarakan oleh institusi nasional atau
organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah.
7. Pas foto dokter penanggungjawab warna berlatar merah ukuran 4x6 (3lbr) dan 3x4
(2lbr)
8. Materai (2 lbr) & Map (2bh)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapakan terima kasih.

Kepala Puskesmas Manimeri

(Abraham Hamadi, Amd.Kep)

NIP 196604011989121001

Tembusan:
1. Yth. Kepala Bidang Yankes
2. Arsip