PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPTD PUSKESMAS BARUKKU
JL. Arifin Numang Barukku Kelurahan Batu Kecamatan Pitu Riase
Kode Pos 91691
email: puskesmasbarukku@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN

PUSKESMAS BARUKKU DAN RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Herman Ibrahim,SKM
Alamat : Kompleks Puskesmas Barukku
Jabatan : Kepala Puskesmas Barukku Kabupaten Sidenreng Rappang
Selanjutnya disebut Pihak ke I (satu)

Nama : drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes

Alamat : Jl.Jendral Sudirman Pangkajenne, Sidrap
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Nene Mallomo Kabupaten sidenreng Rappang
Selanjutnya disebut Pihak ke II (dua)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kedua belah pihak diatas sepakat untuk kerja sama
dalam kegiatan seperti tersebut di bawah ini :
1. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dengan rangka pelayanan :
a. Rujukan Klinis
b. Rujukan Diagnostik
c. Rujukan Konsultatif
d. Rujukan Kegawatdaruratan
e. Rujukan Rehabilitasi Medik
2. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan dan
konsultatif spesialistik :
a. Spesialis Penyakit Dalam
b. Spesialis Obtetrik dan Ginekologi
c. Spesialis Bedah
d. Spesialis Anak
e. Spesialis Saraf
f. Spesialis Mata
g. Spesialis Radiologi
h. Spesialis Kulit dan Kelamin
i. Spesialis Jiwa

Dengan jadwal sebagai berikut :

Spesialis Penyakit Dalam : Senin s/d Sabtu
Spesialis Obtetrik dan Ginekologi : Senin s/d Jumat
Spesialis Bedah : Selasa s/d Sabtu
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BARUKKU
JL. Arifin Numang Barukku Kelurahan Batu Kecamatan Pitu Riase
Kode Pos 91691
email: puskesmasbarukku@gmail.com

Spesialis Anak : Senin s/d Jumat

Spesialis Saraf : Senin s/d Sabtu
Spesialis Mata : Senin s/d Sabtu
Spesialis Radiologi : Senin s/d Sabtu
Spesialis Kulit dan Kelamin : Selasa s/d Sabtu
Spesialis Jiwa : Senin s/d Jumat
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan
pemeriksaan penunjang tingkat lanjutan :
a. Pelayanan Laboratorium
1) Pemeriksaan kimia darah
2) Pemeriksaan serologik
3) Pemeriksaan hemologik
4) Pemeriksaan mikrobiologi
b. Pelayanan Radiologi
c. Pelayanan Transfusi Darah
4. Dilembar rujukan dari puskesmas wajib menuliskan identitas lengkap dengan diagnosa
penyakit, penanganan yang telah diberikan, rumah sakit tujuan rujukan, tanda tangan dan
nama jelas dokter yang merujuk
5. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan kerja sama ini, sehingga kedua belah pihak
akan diatur dikemudian hari
Demikian kesepakatan kerja sama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Barukku,
Pihak Kedua Pihak Pertama

drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes Herman Ibrahim,SKM

NIP : 19630310 199203 2 007 NIP. 19710901 200212 1 004