PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARNASARI
Jl. Raya Situ Cileunca No. 7 Desa Warnasari Pangalengan Kabupaten
Bandung Provinsi Jawa Barat 40378
Email : puskwarnasari_bandungkab@yahoo.com

Nomor : 800/ /PKM-WRNS/2022

Tentang : Penunjukan Penanggungjawab/Pemegang Barang Milik
Daerah/Lingkup Dinas Kesehatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

Pada hari Senin tanggal tujuh bulan November tahun dua puluh dua ( 07-
11- 2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Eti Rosmalia, S.K.M

Jabatan : Kepala Puskesmas Warnasari
Alamat : Jl. Situ Cileunca No 7 Pangalengan Kab. Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : drg. GRACE MEDIANA PURNAMI, M.Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung
Alamat : Jl. Raya Soreang Km 17
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung

Merkuri kepada PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA dengan identitas sebagai berikut:
N Identitas Keterangan
O
1 Nama Puskesmas Warnasari
Puskesmas :
2 Jumlah Limbah 8 (Total Unit)
Alat :
Kesehatan
mengandung
Merkuri
Termometer : (Unit)
Tensimeter : 8 (Unit)
Dental amalgam (Unit)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah
pihak, Adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak
penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggungjawab
PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian diserahkan ke storage depo
Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh Pemerintah.

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

drg. GRACE MEDIANA PURNAMI, M.Kes Eti Rosmalia, S.K.M

NIP. 19621214 198803 2 004 NIP. 19690728 0198912 2 001