PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356
E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496

PERJANJIAN KERJA SAMA PUSKESMAS PAHAUMAN

DENGAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SENGAH TEMILA

KABUPATEN LANDAK

Nomor: / / /2023

Pada hari Selasa Tanggal Dua Januari Tahun Dua ribu delapan belas (2-1-2018) telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya MOU
oleh dan antara:

Nama : Budi Santosa, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Pahauman

Alamat : Jalan Raya Pahauman, Desa Pahauman Kecamatan Sengah Temila

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Pahauman yang berkedudukan di Jalan Raya
Pahauman, Desa Pahauman Kecamatan Sengah Temila Kabupaten Landak dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusa Agama Kecamatan Sengah Temila disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal- hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Landak
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sengah Temila

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan kerja sama

yaitu :
 1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan Reproduksi terpadu (PKRT)
berkenaan dengan melakukan kegiatan Imunisasi TT Catin dibuktikan dengan kartu
kendali
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang diserahkan PIHAK
KEDUA

Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan di tanda tangani

Di Pahauman

Pada tanggal 2 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Kantor Urusan Agama Kepala Puskesmas Pahauman

Kecamatan Sengah Temila

H. Auful Mujtaba dr.Hendi Fitriyadi Zulkarnain

 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356

E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pahauman selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Sengah Temila
Kabupaten Landak selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal- pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kepada Pihak Kedua
 PROSEDUR PELAYANAN

PASAL 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Calon pengantin yang dikelola
Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerja sama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan menjalani
akad nikah di KUA Kecamatan Sengah Temila
c.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada calon pengantin
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin
c. Penyuluhan Kesehatan kepada Calon Pengantin
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan calon pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang akan diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan