Mou Kua Fuad

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
Kode Puskesmas P.127 2011 201
Email : Pusksemulajadi123@gmail.com
NASKAH KERJASAMA
Antara
UPTD PUSKESMAS SEMULA JADI KOTA TANJUNGBALAI
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DATUK BANDAR
TIMUR KOTA TANJUNGBALAI
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor :
Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan November

tahun dua ribu dua puluh satu (08-11-2021) kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
l. Safrina Yanti Harahap, SKM Kepala UPTD
Puskesmas
Semula Jadi,
berkedudukan di Jalan
Putri Malu No. 3
Kelurahan Semula
Jadi Kecamatan
Datuk Bandar Timur
Kota Tanjungbalai
dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas
S e m u l a
J a d i , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Harmaini, S.Ag. Kepala Kantor Urusan

Agama Kecamatan Datuk
Bandar Timur,
DINAS KESEHATAN
berkeduduk Tanjung Kecamatan Datuk

an di Jalan Bandar Timur Kota
Tanjung Tanjungbalai. Dalam hal ini
Permai bertindak untuk dan atas
Lingkungan nama Kantor Urusan
V Kelurahan Agama, selaijutnya di sebut
Bunga sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
untuk melaksanakan peningkatan mutu Pelayanan
Kesehatan Calon Pengantin dengan ketentuan sebagai
berikut:
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut:
1. Pusat Kesehatan Masyarakat (disingkat :
PUSKESMAS) adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif,untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setin ggi-tingginya di
wilayah kerjanya ( Permenkes 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ).
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatanuntuk mencapai tujun
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
2. Kantor Urusan Agama (disingkat: KUA) adalah kantor

yang melaksanakan sebagian tugas kantor
DINAS KESEHATAN
Kementerian Agama Indonesia di kabupaten dan

kotamadya di bidang urusan agama Islam dalamn
wilayah kecamatan.
DINAS KESEHATAN
Keberadaan KUA (Kantor urusan Agama) merupakan bagian dari institusi pemerintah,
daerah yang bertugas memberikan pelayanan kepada masyarakat. Sebagai ujung tombak
pelaksanaan tugas umum pemerintahan, khususnya di bidang urusan agama Islam, KUA
telah berusaha seoptimal mungkin dengan kemampuan dan fasilitas yang ada untuk
memberikan pelayanan yang terbaik
3. Konseling adalah suatu bentuk bantuan sekurang-kurangnya melibatkan dua

orang yang disebut sebagai konselor (pemberi konseling) dan konsei/klien
(penerima konseling) (Eni Kusmiran, 2012).
4. Pranikah adalah masa sebelum adanya perjanjian antara laki-laki dan perempuan,
tujuannya untuk bersuami istri dengan resmi berdasarkan undang-undang
perkawinan agama maupun pemerintah.
5. Konseling pranikah adalah nasehat yang diberikan kepada pasangan sebelum

menikah, menyangkut masalah medis, psikologis, seksual dan social. KOnseling
Pranikah dimaksudkan untuk membantu pasangan calon pengantin untuk
menganalisis kemungkinan masalah dan tantangan yang akan muncul dalam
rumah tangga mereka dan membekali mereka kecakapan untuk memecahkan
masalah. Bimbingan konseling pranikah dilakukan oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas.
6. lmunisasi Tetanus Toksoid adalah proses untuk membangun kekebalan sebagai
upaya pencegahan terhadap infeksi tetanus (ldanati, 2005).
7. Vaksin Tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian
dimurnikan (Setiawan, 2006).
8. Suntik TT adalah salah satu persyaratan wajib bagi calon pengantin. ltulah mengapa
saat mengurus berkas, kita harus menyertakan surat keterangan suntik TT dari
puskesmas.
9. Suntik TT ( Tetanus Toksoid) disebut juga vaksin TT, adalah tindakan memasukkan
racun tetanus yang telah dinonaktifkan. Cara ini akan membuat tubuh lebih kebal
terhadap tetanus karena sudah 'belajar' membuat antibody terhadapnya.
10. HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus. Virus ini menyerang
sistem kekebalan tubuh. Virus ini melemahkan kemampuan tubuh dalam melawan
infeksi dan penyakit.
11. Voluntary Counselling and Testing, atau VCT atau Konseling dan tes HIV secara
sukarela - KTS (atau disebut juga sebagai Client-initiated HIV testing and
counselling) adalah layanan konseling dan tes HIV yang dibutuhkan oleh klien secara
aktif dan individual. Pada KTS ini biasanya menekankan pengkajian dan
penanganan faktor.
12. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
DINAS KESEHATAN
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-balik atas

masalah yang timbul ke fasHitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau,
rasional dan tidak di batasi oleh wilayah administrasi
13. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem rujukan, peningkatan mutu
Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan
angka kematian bayi di wilayah Kota Tanjungbalai khususnya wilayah kerja UPTD
Puskesmas Semula Jadi.
DINAS KESEHATAN
14. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka 12
dan 13, PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk
peningkatan mutu kesehatan Program Kesehatan ibu dan bayi baru lahir
dipuskesmas
15. PIHAK KEDUA akan menetapkan kebijakan tentang Program Kesehatan lbu dan
Pelayanan KB.
16. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut dengan Pelayanan
Rujukan.
Berdasarkan hal-hal tersebu,t PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-mas ing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama peningkatan
mutu Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di
Puskesmas Cisurupan, dengan ketentuandan syarat-syarat sebagai berikut:
DEFINISI
Pasal 1
Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah
yang tertulis harus ditafsiri<an sebagai berikut :
1. Calon pengantin adalah laki-laki dan perempuan yang akan menjalani hubungan
dalam satu tali perkawinan/Pernikahan yang sah menurut hukum agama/Negara
yang dilaksanakan di Kantor Urusan Agama, dimana harus melengkapi persyaratan
sebagai calon pengantin yang telah ditetapkan dalam aturan di KUA.
2. Pernikahan/Perkawinan adalah perjanjian luhur diantara 2 insani, calon mempelai
pria dengan calon memperlai perempuan menurut aturan dan ketentuan yang
berlaku. Dalam hal ini dalam pelaksanaannya sering diadakan upacara atau
resepsi. Upacara pem ikahan memiliki banyak ragam dan variasi menurut tradisi suku
bangsa, agama, budaya, maupun kelas sosial. Penggunaan adat atau aturan
tertentu kadang-kadang berkaitan dengan aturan atau hukum agama tertentu pula.
3. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan
yang berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan
pelayanan kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu
yang telah ditentukan secara mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun
tidak mencangkup aspek pembiayaan.
4. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyeJenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal-balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit
yang beri<emampuan kurang ke unit yang lebih mampu.
DINAS KESEHATAN
s. Kantor Urusan Agama (disingkat: KUA) adalah kantor yang melaksanakan sebagian
tugas kantor Kementerian Agama Indonesia di kabupaten dan kotamadya di bidang
urusan agama Islam dalam wilayah kecamatan
6. Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang
diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatJah Cisurupanapa cara
atau altematif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Penyakit adalah suatu
peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari bagian tubuh/jiwa
7. Metode kontrasepsl bekerja dengan dasar mencegah sperma laki-lakj mencapai
dan membuahi telur wanita (fertilisasi) atau mencegah telur yang sudah dibuahi
untuk berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim.
8. Metode kontrasepsl juga dapat digolongkan berdasarkan cara kerjanya yaitu metode
barrier (penghalang), sebagai contoh, kondom yang menghalangi sperma;
metode mekanik seperti IUD; atau metode hormonal seperti pil. Metode
kontrasepsi alami tidak memakai alat-alat bantu maupun horrmnal namun
berdasarkan fisiologis seorang wanita dengan tujuan untuk mencegah fertilisasi
(pembuahan).
TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2
Tujuan ditetapkannyaMOU ini adalah meningkatkanmutu Pelayanan Kesehatan Calon
Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kemaUan b ayi, tujuan
khususnya yaitu dengan cara konseling kesehatan reproduksi, Konseling Tes
Sukarela (KTS) HIV/AIDS untuk menurunkan akselerasi Program Kesehatan
penanggulangan HIV/AIDS dan IMS dan cara untuk mencapai salah satu tujuan dari
program imunisasi secara nasional yaitu eliminasi tetanus maternal dan tetanus
neonatorum, konseling KB juga sebagai salah satu persyaratan wajib bagi calon
pengantin melalui berbagai kegiatan yang dilaksanakan oleh PARA Pl HAK
1) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPTD Puskesmas Cisurupan dengan Kantor
Urusan Agama Kecamatan Cisurupan
2. Mengefektifkan mekanisme PelayananKesehatan Calon Pengantin, dengan cara
melakukan konseling kesehatan reproduksi, Pemberian lmunisasi TT pada Calon
Pengantin dan Pelayana, Klinik Lotus untuk Konseling Tes Sukarela (KTS)
HIV/AIDS antara UPTD Puskesmas Cisurupan dengan Kantor Urusan Agama
Kecamatan Cisurupan
3. Memperbaiki Alur Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin
DINAS KESEHATAN
OBJEK
Pasal 3
DINAS KESEHATAN
Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah peningkatan mutu Pelayanan
Kesehatan Galon Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian
bayi, tujuan khususnya yaitu dengan cara melakukan konseling kesehatan reproduksi,
Pemberian lmunisas i TT pada Calon Pengantin, konseling KB dan Pelayanan Klinik Lotus
untuk Konseling Tes Sukarela (KTS) HIV/AIDS melah.i berb agai kegiatan yang
dilaksanakanoleh para pihak yang lebih berkualitas di UPTD PuskesmasCisurupan.
RUANG LINGKUP
Pasal4
Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan PelayananKesehatan Galon
Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi, tujuan
khususnya yaitu dengan cara melakukan konseling kesehatan reproduksi, Pemberian
lmunisasi TT pada Galon Pengantin, konseling KB dan Pelayanan Klinik Lotus untuk
Konseling Tes Sukarela (KTS) HIV/AIDS, antara lain :
1. PIHAK KESATU menjadi Petugas Pengirim Calon Pengantin ke wilayah kerja
PIHAK KEDUA .
2. PIHAK KEDUA menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
3. PIHAK KEDUA menjadi Fasilitas Pelayanan dan Tenaga Kesehatan dalam
Pelayanan Kesehatan Galon Pengantin dengan cara melakukan konseling
kesehatan reproduks,i Pemberianlmunisasi TT pada Calon Pengantni , konseling
KB dan Pelayanan Klinik Lotus untuk Konseling Tes Sukarela (KTS} HIV/AIDS bagi
PIHAK KESATU.
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal5
H a k dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan Pelayanan Kesehatan Galon
Pengantin yanu dengan cara melakukan konseling kesehatan reproduksi, Pemberian
lmunisasi TT pada Galon Penga ntin, konseling KB dan Pelayanan Klinik Lob.Js unb.Jk
K onseling Tes Sukarela {KTS) HIV/AIDS yang di tuangkan sebagai tugas dan
tanggungjawab peran PARA PIHAK dalam lingkup kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan
yang disepakaitPARA PIHAK.
PIHAK KESATU:
• Penyelenggara statistik dan dokumentasi.
• Penyel enggara surat menyurat kearsipan, pengetikan, dan rumah tangga Kantor
Urusan Agama Kecamatan.
• Pelaksana pencatatan pernikahan. ruju k, mengurus dan membina masjid, zaka
wakaf, baitul maal dan ibadah sosial, kependudukan dan
pengembangankeluarga sakinah sesuai dengan kebijaksanaan yang ditetapkan
oleh Djrjen Bjmas Islam berdasarkan peraturan perundang-undanganyang bertaku.
DINAS KESEHATAN
• Berkewajiban Mengrim Calon Pengantin kepada PIHAK KEDUA dalam Pelayanan

Kesehatan Calon Pengantin yaitu dengan cara melakukan konseling kesehatan
reproduksi, Pemberian lmunisasi TT pada Calon Pengantin, konseling KB dan Pelayanan
Klinik Lotus untuk Konseling Tes Sukarela (KTS) HIV/AIDS
PIHAK KEDUA :
a. Berkewajiban menugaskan Tim KJinik Lotus untuk melakukan Konseling Tes Sukarela
(KTS) untuk pemeriksaan pada Calon Pengantin yang dikirim oleh PIHAK KESATU
b. Berkewajiban menugaskan pada Koordinator lmunisasi dan KIA dalam pemberian
lmunisasi TT dan Konseling KB ( Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin).
c. Berhak Menerima rujukan pemeriksaan Calon Pengantin dari PIHAK KESATU
d. Berkewajiban merrt>erikan Sertifikat Hasil Perneriksaan Calon Pengantn kepada
Calon Pengantin itu sendiri
PEMBIAYAAN
Pasal 6
Pembiayaanyang ditimbulkan oleh KesepakatanW Kerjasama ini dibebankan kepada PARA
PIHAK sebagaimana peraturan perundangan yang ber1aku bagj maing-masing PARA
PIH AK. Pembebanan Biaya Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin berdasarkan Perda
Kab. Garut. No. 03 Tahun 2011 tentang Tarif Retribusi Calon Pengantin sebesar Rp.
yang dibayarkan pada PIHAK KEDUA.
JANGKA WAKTU
Pasal 7
Kerjasama ini ber1aku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakatan kerjasama ini
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang
Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam Naskah Kerjasama
ini berakhir bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentuk an; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjianKerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjianini.
FORCE MAJEURE
Pasal 9
1) F orce Majeure meliputi keadaan-keadaan :
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan kejadian
kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan
oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIH AK untuk
mengatasainya; dan
DINAS KESEHATAN
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung

mempengaruhi pelaksanaan Perjanijan dalam Naskah Kerjasama ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat {1), pihak
yang terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara
tertulis, paling lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force
Majeur.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal 10
1. . B il am ana terdapat permasatah an, perselisihai dalam pelaksanaan Nota
Kesepahaman ini, maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah
dan mufakat oleh para pihak.
2. Apat::ila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas akan
dibawa ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati Garut
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap dua dan masing-masing di tandatangani oleh
para pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.
LAIN-LAIN
Pasal 11
Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan terjadinya
pergantian kepemlmpinan dari PARA PIHAK.
PENUTUP
Pasal 12
Ha l -hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh PARA
PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan
(Addendum), sebagai bagian yang tidak terpisahkandari Naskah Kerjasama ini .
Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di UPTD
Puskesmas Cisurupan pada hari : Jumat, tanggal : Dua, bulan : Januari dan tahun : Dua
Ribu Lima Enam Belas tersebut di alas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, sah ser1a mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah di tandatangani oleh PARA PIHAK.
Garut, 28 Maret 2016
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Hj Scie HeQtaoi N S Kep Msi Ors. H. Rahmat Surur, M.A

NIP. 19661218 198603 2 003 NIP. 19631221 199303 1 002

Mou Kua Fuad

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Kua Fuad

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan November

II. Harmaini, S.Ag. Kepala Kantor Urusan

berkeduduk Tanjung Kecamatan Datuk

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

2. Kantor Urusan Agama (disingkat: KUA) adalah kantor

Kementerian Agama Indonesia di kabupaten dan

3. Konseling adalah suatu bentuk bantuan sekurang-kurangnya melibatkan dua

5. Konseling pranikah adalah nasehat yang diberikan kepada pasangan sebelum

memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-balik atas

TUJUAN DAN SASARAN

HAK DAN KEWAJIBAN

• Berkewajiban Mengrim Calon Pengantin kepada PIHAK KEDUA dalam Pelayanan

c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Garut, 28 Maret 2016

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Hj Scie HeQtaoi N S Kep Msi Ors. H. Rahmat Surur, M.A

Anda mungkin juga menyukai