NASKAH KERJASAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIDAHU KABUPATEN KUNINGAN
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : ………………………………..

Pada hari ini, Senin. tanggal lima belas bulan April tahun dua ribu sembilan belas (2019)
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. dr. H. Abik Basyiar : Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu,
berkedudukan di Jalan Raya Cidahu Nomor 63
Desa Cidahu Kecamatan Cidahu Kabupaten
Kuningan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPTD Puskesmas DTP Cidahu, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU
II. Wawan Riswandi, S.Th.I : Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cidahu,
berkedudukan di desa Cidahu Kecamatan Cidahu
Kabupaten Kuningan. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk melaksanakan
peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin dengan ketentuan sebagai
berikut :
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan
yang berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan
pelayanan kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu
yang telah ditentukan secara mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun
tidak mencangkup aspek pembiayaan.
2. Kantor Urusan Agama (disingkat: KUA) adalah kantor yang melaksanakan sebagian
tugas kantor Kementerian Agama Indonesia di kabupaten dan kotamadya di bidang
urusan agama Islam dalam wilayah kecamatan
3. Keberadaan KUA (Kantor urusan Agama) merupakan bagian dari institusi
pemerintah daerah yang bertugas memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Sebagai ujung tombak pelaksanaan tugas umum pemerintahan, khususnya di
bidang urusan agama Islam, KUA telah berusaha seoptimal mungkin dengan
kemampuan dan fasilitas yang ada untuk memberikan pelayanan yang terbaik
4. Pemberian pendidikan kesehatan reproduksi yang diberikan oleh tenaga kesehatan
yang didampingi oleh penyuluh agama kecamatan
5. Imunisasi Tetanus Toksoid adalah proses untuk membangun kekebalan sebagai
upaya pencegahan terhadap infeksi tetanus (Idanati, 2005).
6. Vaksin Tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian
dimurnikan (Setiawan, 2006).
7. Suntik TT adalah salah satu persyaratan wajib bagi calon pengantin. Itulah mengapa
saat mengurus berkas, kita harus menyertakan surat keterangan suntik TT dari
puskesmas.
8. Suntik TT (Tetanus Toksoid) disebut juga vaksin TT, adalah tindakan memasukkan
racun tetanus yang telah dinonaktifkan. Cara ini akan membuat tubuh lebih kebal
terhadap tetanus karena sudah ‘belajar’ membuat antibody terhadapnya.
9. HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus. Virus ini menyerang
sistem kekebalan tubuh. Virus ini melemahkan kemampuan tubuh dalam melawan
infeksi dan penyakit.
10. Voluntary Counselling and Testing, atau VCT atau Konseling dan tes HIV secara
sukarela - KTS (atau disebut juga sebagai Client-initiated HIV testing and
counselling) adalah layanan konseling dan tes HIV yang dibutuhkan oleh klien
secara aktif dan individual. Pada KTS ini biasanya menekankan pengkajian dan
penanganan faktor
11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya ( Permenkes 75/2014 tentang Pusat
Kesehatam Masyarakat )
12. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-balik atas
masalah yang timbul ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau,
rasional dan tidak di batasi oleh wilayah administrasi
13. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem rujukan, peningkatan mutu
Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan
 angka kematian bayi di wilayah Kabupeten Kuningan Khususnya wilayah kerja
UPTD Puskesmas DTP Cidahu.
14. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka 12
dan 13, PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk
peningkatan mutu kesehatan Program Kesehatan ibu dan bayi baru lahir
dipuskesmas
15. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Program Kesehatan Ibu dan
Pelayanan KB.
16. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut dengan Pelayanan
Rujukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan

kewenangan masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama
peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin (selanjutnya disebut naskah
kerjasama) di Puskesmas DTP Cidahu, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :

DEFINISI
Pasal 1
Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah
yang tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :
1. Calon pengantin adalah laki-laki dan perempuan yang akan menjalani hubungan
dalam satu tali perkawinan/Pernikahan yang sah menurut hukum agama/Negara
yang dilaksanakan di Kantor Urusan Agama, dimana harus melengkapi persyaratan
sebagai calon pengantin yang telah ditetapkan dalam aturan di KUA.
2. Pernikahan/Perkawinan adalah perjanjian luhur diantara 2 insani, calon mempelai
pria dengan calon memperlai perempuan menurut aturan dan ketentuan yang
berlaku. Dalam hal ini dalam pelaksanaannya sering diadakan upacara atau
resepsi. Upacara pernikahan memiliki banyak ragam dan variasi menurut tradisi suku
bangsa, agama, budaya, maupun kelas sosial. Penggunaan adat atau aturan
tertentu kadang-kadang berkaitan dengan aturan atau hukum agama tertentu pula.
3. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan
yang berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan
pelayanan kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu
yang telah ditentukan secara mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun
tidak mencangkup aspek pembiayaan.
4. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal-balik terhadap suatu kasus
 penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit
yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.
5. Kantor Urusan Agama (disingkat: KUA) adalah kantor yang melaksanakan sebagian
tugas kantor Kementerian Agama Indonesia di kabupaten dan kotamadya di bidang
urusan agama Islam dalam wilayah kecamatan
6. Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang
diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah DTP Cidahuapa cara
atau alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Penyakit adalah suatu
peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari bagian tubuh/jiwa
7. Metode kontrasepsi bekerja dengan dasar mencegah sperma laki-laki mencapai dan
membuahi telur wanita (fertilisasi) atau mencegah telur yang sudah dibuahi untuk
berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim.
8. Metode kontrasepsi juga dapat digolongkan berdasarkan cara kerjanya yaitu metode
barrier (penghalang), sebagai contoh, kondom yang menghalangi sperma; metode
mekanik seperti IUD; atau metode hormonal seperti pil. Metode kontrasepsi alami
tidak memakai alat-alat bantu maupun hormonal namun berdasarkan fisiologis
seorang wanita dengan tujuan untuk mencegah fertilisasi (pembuahan).

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2
Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Calon
Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi, tujuan
khususnya yaitu dengan cara konseling kesehatan reproduksi, Konseling Tes Sukarela
(KTS) HIV/AIDS untuk menurunkan akselerasi Program Kesehatan penanggulangan
HIV/AIDS dan IMS dan cara untuk mencapai salah satu tujuan dari program imunisasi
secara nasional yaitu eliminasi tetanus maternal dan tetanus neonatorum, konseling KB
juga sebagai salah satu persyaratan wajib bagi calon pengantin melalui berbagai
kegiatan yang dilaksanakan oleh PARA PIHAK
1) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPTD Puskesmas DTP Cidahu dengan Kantor
Urusan Agama Kecamatan Cidahu
2. Mengefektifkan mekanisme Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin, dengan cara
melakukan konseling kesehatan reproduksi, Pemberian Imunisasi TT pada Calon
Pengantin dan Pelayanan Klinik Lotus untuk Konseling Tes Sukarela (KTS)
HIV/AIDS antara UPTD Puskesmas DTP Cidahu dengan Kantor Urusan Agama
Kecamatan Cidahu
3. Memperbaiki Alur Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin
 OBJEK
Pasal 3
Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah peningkatan mutu Pelayanan
Kesehatan Calon Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian
bayi, tujuan khususnya yaitu dengan cara melakukan konseling kesehatan reproduksi,
Pemberian Imunisasi TT pada Calon Pengantin, konseling KB dan Pelayanan Konseling
Tes Sukarela (KTS) HIV/AIDS melalui berbagai kegiatan yang dilaksanakan oleh para
pihak yang lebih berkualitas di UPTD Puskesmas DTP Cidahu.

RUANG LINGKUP
Pasal 4
Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan Calon
Pengantin untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi, tujuan
khususnya yaitu dengan cara melakukan konseling kesehatan reproduksi, Pemberian
Imunisasi TT pada Calon Pengantin, konseling KB dan Pelayanan untuk Konseling Tes
Sukarela (KTS) HIV/AIDS, antara lain :
1. PIHAK KEDUA menjadi Petugas Pengirim Calon Pengantin ke wilayah kerja PIHAK
KESATU .
2. PIHAK KESATU menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
3. PIHAK KESATU menjadi Fasilitas Pelayanan dan Tenaga Kesehatan dalam
Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin dengan cara melakukan pemeriksaan Fisik,
Pemriksaan Laboratorium, konseling kesehatan reproduksi dan Pemberian Imunisasi
TT pada Calon Pengantin bagi PIHAK KESATU.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan Pelayanan Kesehatan Calon
Pengantin yaitu dengan cara melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
konseling kesehatan reproduksi dan Pemberian Imunisasi TT pada Calon Pengantin yang
di tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA PIHAK dalam lingkup
kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA PIHAK.
PIHAK KESATU :
a. Berkewajiban menugaskan pada petugas dalam pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium konseling kesehatan reproduksi dan Pemberian Imunisasi TT pada
Calon Pengantin.
b. Berhak Menerima rujukan pemeriksaan Calon Pengantin dari PIHAK KEDUA
c. Berkewajiban memberikan Sertifikat Hasil Pemeriksaan Calon Pengantin kepada
Calon Pengantin itu sendiri
PIHAK KEDUA :
a. Penyelenggara statistik dan dokumentasi.
b. Penyelenggara surat menyurat, kearsipan, pengetikan, dan rumah tangga Kantor
Urusan Agama Kecamatan.
c. Pelaksana pencatatan pernikahan, rujuk, mengurus dan membina masjid, zakat,
wakaf, baitul maal dan ibadah sosial, kependudukan dan
pengembangan keluarga sakinah sesuai dengan kebijaksanaan yang ditetapkan
oleh Dirjen Bimas Islam berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Berkewajiban Mengirim Calon Pengantin kepada PIHAK KEDUA dalam Pelayanan
Kesehatan Calon Pengantin yaitu dengan cara pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium konseling kesehatan reproduksi dan Pemberian Imunisasi TT pada
Calon Pengantin.

PEMBIAYAAN
Pasal 6
Tidak ada pembiayaan yang dibebankan kepada kedua belah pihak sesuai dengan Perbup
No. 67 Tahun 2018 Tentang Pemberhentian Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPTD
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan.

JANGKA WAKTU
Pasal 7
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakatan kerjasama ini
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang
Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam Naskah Kerjasama
ini berakhir bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 9
1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan kejadian-
kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan
oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk
mengatasainya; dan
 c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara tertulis,
paling lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeur.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal 10
1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman
ini, maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah dan mufakat oleh
para pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas akan
dibawa ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati Kuningan.
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap dua dan masing-masing di tandatangani oleh
para pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan terjadinya
pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 12
Hal –hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh PARA
PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan
(Addendum), sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Kerjasama ini .
Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di UPTD
Puskesmas DTP Cidahu pada hari : Senin tanggal : 15 bulan : April dan tahun : 2019
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
di tandatangani oleh PARA PIHAK.

Kuningan, 15 April 2019

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. H. Abik Basyiar Wawan Riswandi, S.Th.I

NIP. 19700527 200701 1 011 NIP.19790210 200901 010