PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

UPT DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Dinkes.Kab. Kecamatan Kejuruan Muda KodePos 24477 Puskesmas
Aceh Tamiang Kejuruan Muda

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU )

ANTARA
UPT PUSKESMAS KEJURUAN MUDA DENGAN RSUD ACEH TAMIANG
Tentang
Kerjasama RSUD Aceh Tamiang Kabupaten Aceh Tamiang
dengan UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan Muda Mengenai Sistem Rujukan
Nomor : / / 2016

MUKADDIMAH
Dengan Rahmat ALLAH SWT

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pada RSUD Aceh Tamiang Kabupaten Aceh
Tamiang dan khususnya pada UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan Muda dengan
mengharapkan berkah dan karunia dari ALLAH SWT, UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Kejuruan muda dan RSUD Tamiang bermaksud kerjasama dalam rangka pengabdian kepada
Nusa dan Bangsa atas dasar saling menghargai, saling mengerti dan dijiwai semangat filsafah
Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945.
Kerjasama yang erat antar lembaga yang berbeda fungsi, kepepimpinan dan pengelolanya,
tetapi dengan tugas yang mengisi sangatlah diperlukan untuk meningkatkan kemampuan
fungsional masing – masing. Berdasarkan Hal tersebut, UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Kejuruan Muda Tamiang Kabupaten Aceh Tamiang sepakat kerjasama untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang baik.
MENGINGAT

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang – Undang RepublikIndonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang menyediakan sarana
dan memberikan pelayananan pada masyarakat
 MEMPERHATIKAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 129 / menkes / SK / II / 2009 Tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691 / menkes / VIII / 2011 Tentang
Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN

Pada hari Senin tanggal empat bulan Januari tahun dua ribu enam belas, telah dibuat dan
ditandangani kesepakatan bersama ( Memorandum Of Understanding ) untuk selanjut nya
disebut MOU oleh antara
Nama : MAHLIL, SKM
Jabatan : Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan Muda
NIP : 19760315 200604 1 003
Alamat : Kecamatan Kejuruan Muda

Dalam hal ini bertindak atas nama kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan
Muda yang berkedudukan di wilayah kerja UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan Muda
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : IBNU AZIZ, SKM
Jabatan : Direktur RSUD Aceh Tamiang
NIP : 19750625 199702 1 002
Alamat : Jalan Kesehatan Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Dalam hal ini bertindak atas nama Direktur RSUD Aceh Tamiang yang berkedudukan di
Jalan Kesehatan Kec.Karang Baru Kab. Aceh Tamiang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini melakukan perjanjian dan kerja sama
sebagaimana dituang kan dalam pasal - pasal berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan Kesehatan adalah : Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan :
 - Rawat inap dengan atau tanpa tindakan operasi.
- Rawat jalan dengan dokter umum atau dokter spesialisasi
- Pelayanan Unit Gawat Darurat
- Tindakan operasi / pembedahan yang tidak / memerlukan rawat inap.
2. Peserta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terdaftar sebagai peserta pada PIHAK
PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar nama-nama
yang diterima PIHAK KEDUA dan telah disetujui PIHAK PERTAMA.
3. Rumah sakit lain adalah rumah sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
1. PIHAK KEDUA menerima rujukan peserta dari PIHAK PERTAMA mempergunakan
fasilitas pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA bagi peserta PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik –
baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab
3. Rujuk balik PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta
PIHAK PERTAMA ke rumah sakit apabila tersebut dipandang perlu sesuai dengan norma
berlaku yang disebabkan keterbatasan fasilitas dimiliki PIHAK KEDUA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
a. Melakukan rujukan pasien ke PIHAK KEDUA RSUD Aceh Tamiang sesuai
indikasi Dokter PIHAK PERTAMA UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan
Muda Menyampaikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai
fasilitas pasien yang akan menggunakan jasa pelayanan kesehatan pada PIHAK
KEDUA yang dengan identitas, keluhan, diagnosa, tiandakan yang telah diberikan
kepada pasien PIHAK PERTAMA selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.

PASAL 4
KEJAWIBAN PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
a. Menerima rujukan dari UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Kejuruan Muda dengan
dilakukan tindak lanjut RSUD Aceh Tamiang Sesuai Prosuder yang berlaku
 b. Menyediakan fasilitas rujukan yang ada di tempat PIHAK KEDUA Menyampaikan
semua bentuk dan tarif pelayanan kesehatan yang tersedia pada saat perjanjian
kerjasama ini mulai berlaku beserta setiap perubahan-perubahan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA.
c. Memeriksa keabsahan tanda pengenal peserta PIHAK PERTAMA yang akan
mendapatkan palayanan kesehatan. Apabila perlu PIHAK KEDUA dapat langsung
menghubungi PIHAK PERTAMA
d. Menyerahkan semua dokumen-dokumen yang diperlukan pada saat penagihan
kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan pasal-pasal yang ada dalam perjanjian
ini.

PASAL 5
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini
secara sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 ( satu ) bulan
sebelumnya, tetapi kedua belah pihak tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang
masih berjalan sesuai dengan isi perjanjian kerjasama ini.

2. Kedua belah pihak setuju untuk tidak mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang menentukan perlunya putusan
pengadilan sebagai syarat pemutusan perjanjian kerjasama ini.

PASAL 6
PENYELESAIAN PENYELISIHAN
1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan, maka kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat, kedua belah pihak sepakat menyerahkan
penyelesaiannya kepada Kantor Pengadilan Negeri Karang Baru Aceh Tamiang.

PASAL 7
HAL – HAL YANG BELUM DIATUR
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan
ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM
PERJANJIAN“ yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini .

PASAL 8
PENUTUP
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka 1 (satu) Tahun terhitung mulai tanggal 04
Januari 2016 sampai dengan Tanggal 04 Januari 2017, serta dapat diperpanjang kembali atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat di Kualasimpang tanggal 04 bulan Januari tahun 2016 dalam
rangkap 2 (dua ) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dilaksanakan dan ditaati oleh kedua belah pihak sebagaimanan mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT Dinas Kesehatan Puskesmas DIREKTUR RSUD ACEH TAMIANG
Kejuruan Muda

MAHLIL, SKM IBNU AZIZ, SKM

NIP. 19760315 200604 1 003 NIP. 19750625 199702 1 022