PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK WITHA MEDIKA
DENGAN
UPTD RUMAH SAKIT DAERAH BESEMAH KOTA PAGAR ALAM
TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NOMOR: ....../MOU........../........../2022
NOMOR: ....../MOU........../........../2022

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan November tahun dua ribu dua
puluh dua (01-11-2022) kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Yupita Yuliarti, S.Kep, Ners selaku Pimpinan Klinik Witha Medika

berkedudukan di Jalan Mayjen Harun Sohar No. 146 Tumbak Ulas
Simpang Padang Karet Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam,
Selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”.
2. dr. Yunita selaku Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Besemah Kota
Pagar Alam yang berkedudukan di Jalan AIS Nasution Nomor 03
Kelurahan Alun Dua Kecamatan Pagar Alam Utara Kota Pagar Alam
Sumatera Selatan dalam hal ini bertindak untuk atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Besemah Kota Pagar Alam, Selanjutnya disebut“ PIHAK
KEDUA”.

PASAL 1
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut:

1. Bahwa PIHAK KESATU adalah pimpinan Klinik Witha Medika Kota
Pagar Alam
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah penanggung jawab RSUD Besemah
Kota Pagar Alam
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk
melakukan pengelolaan limbah medis Klinik Witha Medika dengan
UPTD Rumah Sakit Daerah Besemah Kota Pagar Alam.
Selanjutnya PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan
perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerja sama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan

limbah medis Klinik Witha Medika dengan UPTD Rumah Sakit Daerah
Besemah Kota Pagar Alam.

PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang dimaksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan:

1. Rumah sakit: suatu institusi/lembaga/badan hukum yang izin resmi
dan terdaftar yang ditujukan untuk perawatan dan pengobatan
terhadap pasien yang memiliki fasilitas/sarana untuk melakukan
diagnosa, pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh para perawat,
bidan, dokter yang berijazah dan terdaftar
2. Limbah medis: limbah yang dihasilkan dari hasil tindakan medis.
 PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Perjanjian kerja sama oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA adalah
pengelolaan limbah medis.

PASAL 5
PROSEDUR

1. Prosedur penerimaan limbah medis:

a. PIHAK KEDUA akan menerima dan memberikan pelayanan ke PIHAK
KESATU apabila diminta oleh PIHAK KESATU
b. Limbah medis yang diterima PIHAK KEDUA harus dikemas di dalam
kantong plastik yang sudah diikat dan diberi label yang jelas
c. Limbah medis tersebut harus diantar oleh PIHAK KESATU ke PIHAK
KEDUA yang sebelumnya sudah diberitahu
d. Limbah medis yang diterima PIHAK KEDUA harus sudah terpisah
seperti jarum suntik dengan tabungnya, pisau/mest yang tajam, dan
lain-lain.

2. PIHAK KEDUA berhak menolak memberikan pelayanan pengelolaan

limbah medis PIHAK KESATU apabila:
a. PIHAK KESATU tidak memberitahu terlebih dahulu
b. Limbah medis tidak dikemas dengan baik
c. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

3. Jadwal pengelolaan limbahmedis PIHAK KESATU tergantung kapan

limbah medis PIHAK KESATU sudah tersedia. PIHAK KEDUA menerima
limbah medis tersebut di tempat PIHAK KEDUA.

4. Prosedur penagihan dan pembayaran:

a. Atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA akan menerbitkan invoice (tagihan) yang wajib dikirimkan ke
PIHAK KESATU dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak pelayanan pengelolaan limbah medis
dilakukan;
b. Pembayaran invoice (tagihan) dilakukan oleh PIHAK KESATU secara
langsung ke PIHAK KEDUA;
c. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran setiap kali
pengelolaan kepada PIHAK KEDUA sesuai tarif yang telah
ditetapkan.

PASAL 6
TARIF PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Atas pelayanan pengelolaan limbah medis yang diberikan oleh PIHAK

KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak mengenakan tarif sebesar Rp
65.000/kg sesuai pelayanan pengelolaan limbah medis yang telah disetujui
dan disepakati oleh PARA PIHAK, dimana PIHAK KEDUA sewaktu-waktu
berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengelolaan limbah
medis sesuai peraturan yang ada.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
 Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak perjanjian ini ditanda
tangani.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian kerja sama,

maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah
mufakat, maka PARA PIHAK akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9
ALAMAT SURAT-MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini

harus dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui
pos atau melalui faksimil dengan alamat sebagai berikut:
1. Klinik Witha Medika
Jalan Mayjen Harun Sohar No. 146 Tumbak Ulas Simpang Padang
Karet Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
Up : Yupita Yuliarti, S.Kep, Ners
Hp : 0821 7553 4540
2. UPTD Rumah Sakit Daerah Besemah Kota Pagar Alam
Jalan AIS Nasution Nomor 03 Kelurahan Alun Dua Kecamatan Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
Up : Rumah Sakit Umum Daerah Besemah

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak
ditandatangani perjanjian kerja sama ini.

PIHAK KESATU
PIMPINAN KLINIK WITHA MEDIKA

PIHAK KEDUA
DIREKTUR UPTD RSD BESEMAH
KOTA PAGAR ALAM

Yupita Yuliarti, S.Kep, Ners

dr. YUNITA