PERJANJIAN KERJA SAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)
NURYULIANI, Amd.Keb.,SKM,.M.Kes
DENGAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM WAY KANAN

No. 0001/BPM-WK/VII/2020
No. 800/373.a/V.06-WK/VII/2020

Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Belas, bulan Juli, tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NURYULIANI,Amd.Keb.,SKM,.M.Kes Bidan Praktek Mandiri RW 001

Kelurahan Umpu Bhakti Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way
Kanan, dalam hal ini bertindak sebagai Pemilik Tempat Bidan Praktek
Mandiri, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. BURHANUDDIN, Sp.B, Direktur UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru Kecamatan Blambangan
Umpu Kabupaten Way Kanan dalam hal ini bertindak selaku direktur
dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama

(selanjutnya disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur
Pihak-Pihak
Pihak I
Pihak II
lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Pihak-Pihak
Pihak I
Pihak II
 PASAL 1

DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah BPM NURYULIANI,
Amd.Keb,.SKM,.M.Kes
2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Direktur UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam Way Kanan.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk
melakukan pengolahan limbah medis Bidan Praktek Mandiri di Tempat
pengolahan limbah Medis UPT Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam Way Kanan.

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian

dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah

medis Bidan Praktek Mandiri NURYULIANI,Amd.Keb.,SKM,.M.Kes yang belum
mempunyai Incinerator, yang dilakukan di UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam Way Kanan yang sudah memiliki kerjasama dengan
pihak ketiga, agar limbah medis Bidan Praktek Mandiri
NURYULIANI,Amd.Keb.,SKM,.M.Kes tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3
 PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Bidan Praktek Mandiri : Fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

2. Rumah Sakit : Unit Pelakasana Teknis dibawah Dinas Kesehatan

Kabupaten Way Kanan yang memiliki Izin resmi dan terdaftar yang
ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien yang
memiliki fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan,
perawatan 24 jam sehari oleh para Perawat, bidan, dokter yang ber ijazah
dan terdaftar.

3. Limbah Medis : limbah non infeksius, 15% limbah patologi & infeksius,
1% limbah benda tajam, 3% limbah kimia & farmasi, > 1% tabung &
termometer pecah Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi,
Kamar bersalin, laboratorium seperti jarum injeksi, Ampul bekas obat,
botol obat, botol infus, pisau Operasi, slang infuse IV Cateter, Foley
cateter, Urine bag, Kasa, kapas, sarung tangan, jaringan Bekas operasi,
jaringan plasenta .
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah
Padat medis rumah sakit.
 PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini
adalah meliputi :
1. Penyimpanan Sementara Limbah B3
2. Pengangkutan oleh Pihak Ketiga

PASAL 5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak
pertama apabila diminta oleh pihak pertama.

2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas

didalam kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang
jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke UPT
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Way Kanan
yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat
medis yang tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah

padat medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan

 limbah padat medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua
menerima limbah padat medis tersebut pada lokasi pembakaran yang
telah disediakan UPT Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam Way Kanan.

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua
akan menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak
pertama dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh )
hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis
dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara
langsung ke pada pihak kedua.

3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp 15.000,-

(lima belas ribu rupiah) per Kilogram sesuai dengan Peraturan Bupati
Way Kanan No. Xx Tahun 2018 tentang TARIF LAYANAN RUMAH
SAKIT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY
KANAN.

PASAL 6

TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh
pihak kedua , maka pihak kedua berhak mengenakan tarif
pelayanan pengolahan Limbah padat medis yang telah disetujui dan
disepakati oleh para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu
berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan
limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada pihak
pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di
lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis
tersebut wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana
kesepakatan tersebut menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya
PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 14 Juli 2020

sampai dengan 14 Juli 2023.

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh
masing masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan
kewajibannya tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap
melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian
ini berakhir.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka

 para pihak akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah

mufakat, maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) ,
bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama, serta
dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut
pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

NURYULIANI,Amd.Keb,.SKM,.M.Kes dr. BURHANUDDIN, Sp.B

NIP. 19810716 200312 2 004 NIP. 19710326 200212 1 003