Nomor : DL.02.01/F.

IX/2491/2023 30 Januari 2023

Lampiran : 5 (lima) berkas
Hal : Rekrutmen Calon Peserta Pelatihan Pelayanan Darah bagi
ATLM di UTD/UTDRS TA 2023

Yth. (daftar terlampir)

di
tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Jakarta akan
menyelenggarakan Pelatihan Pelayanan Darah Bagi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) di Unit
Transfusi Darah Rumah Sakit sebanyak 3 (tiga) angkatan dengan jumlah peserta sebanyak 75 (tujuh
puluh lima) orang dengan jadwal sebagai berikut :

Pelaksanaan Jumlah
No. Uraian
Daring Klasikal Peserta

1. Angkatan I 13 – 16 Februari 2023 20 – 28 Februari 2023 25 orang

2. Angkatan II 21 – 24 Februari 2023 2 – 10 Maret 2023 25 orang

3. Angkatan III 6 – 9 Maret 2023 13 – 21 Maret 2023 25 orang

Pelatihan diselenggarakan secara Blended Learning (BL) / kombinasi daring dan klasikal di
BBPK Jakarta (Ketentuan dan tahapan pelatihan per Angkatan terlampir).
Berkenaan dengan hal tersebut di mohon Bapak/Ibu dapat mengirimkan usulan calon peserta
dari UTDRS masing-masing (sesuai dengan kriteria). Ketentuan/kriteria peserta pelatihan, sebagai
berikut:
1. Bekerja aktif di UTD/UTDRS milik Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak akan dipindahtugaskan
minimal 2 tahun yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pimpinan
instansi/satuan kerja

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
2. Untuk rumah sakit yang memiliki UTD akan operasional tahun ini, peserta harus menyerahkan surat
resmi Direktur Rumah Sakit yang menyatakan bahwa yang bersangkutan pasca pelatihan akan
ditempatkan bekerja di UTD dan tidak akan dipindahtugaskan minimal 2 tahun.
3. Tenaga kesehatan dengan latar belakang pendidikan Diploma Tiga Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (ATLM) atau Analis Laboratorium Kesehatan yang dibuktikan dengan copy ijazah
pendidikan.
4. Mendapat ijin pimpinan instansi/satuan kerja yang dibuktikan dengan surat tugas resmi.

Calon peserta melakukan pendaftaran melalui http://link.kemkes.go.id/YanDarahATLM2023

dengan mengunggah dokumen sebagai berikut :
1. Surat Usulan dari Pimpinan Instansi (contoh form terlampir)
2. Biodata Peserta
3. Ijazah Pendidikan sebagai ATLM
4. Surat pernyataan bersedia mengikuti pembelajaran klasikal
5. Profil UTDRS

Biaya penyelenggaraan pelatihan bersumber dari DIPA BBPK Jakarta Tahun Anggaran 2023.
Informasi dan konfirmasi lebih lanjut, dapat menghubungi Sdr. Abdillah (HP 085763699411) atau Sdr.
Dawud (HP/WA 081287351460), atau Sdr. Okky (WA 082116860092) atau melalui email
teknisfungsional@bbpkjakarta.or.id.
Apabila ada penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat memberikan
pelayanan, mohon dapat melaporkan ke tautan http://wbs.bbpkjakarta.or.id/ dengan dilengkapi bukti
otentik (identitas pelapor akan dijamin kerahasiaannya).
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Balai Besar Pelatihan

Kesehatan Jakarta,

Laode Musafin M, S.K.M.,

M.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : DL.02.01/F.IX/2491/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

Yth.
1. Direktur RSUD Kota Sabang
2. Direktur RSUD Datu Beru, Aceh Tengah
3. Direktur RSUD Singkil, Aceh
4. Direktur RSUD dr Fauziah Bireuen
5. Direktur RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, Aceh Selatan
6. Direktur RSUD Simeulue, Aceh
7. Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
8. Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
9. Direktur RSUD dr. Zubir Mahmud
10. Direktur RSUD Munyang Kute Redelong
11. Direktur RSUD Aceh Tamiang
12. Direktur RSUD Muhammad Ali Kasim Gayo Lues
13. Direktur RSUD H. Sahudin Kutacane
14. Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma
15. Direktur RSUD Kabupaten Lebong
16. Direktur RSUD Kepahiang Bengkulu
17. Direktur RSUD Mukomuko Bengkulu
18. Direktur RSUD Toto Kabila Bone Bolango
19. Direktur RSUD Dunda Limboto Gorontalo
20. Direktur RSUD Bumi Panua Pahuwato
21. Direktur RSUD Kolonel Abundjani Jambi
22. Direktur RSUD Raden Mattaher Jambi
23. Direktur RSUD KH. Daud Arif Kuala Tungkal Jambi
24. Direktur RSUD Jampangkulon Sukabumi
25. Direktur RSUD DR. Soekardjo Tasikmalaya
26. Direktur RSUD Cibabat Cimahi
27. Direktur RSUD DR. Soetomo Surabaya
28. Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang
29. Direktur RSUD Bumi Sebalo Bengkayang
30. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
31. Direktur RSUD Sambas
32. Direktur RSUD Pemangkat Sambas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
33. Direktur RSUD H. Abdul Aziz Marabahan Barito Kuala
34. Direktur RSUD Idaman Kota Banjarbaru
35. Direktur RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong, Kalimantan Selatan
36. Direktur RSUD Datu Sanggul Rantau, Kalimantan Selatan
37. Direktur RSUD Pambalah Batung Kalimantan Selatan
38. Direktur RSUD Balangan, Kalimantan Selatan
39. Direktur RSUD H.Damanhuri Barabai, Kalimantan Selatan
40. Direktur RSUD Kuala Pembuang, Kalimantan Timur
41. Direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
42. Direktur RSUD Kuala Kurun, Kalimantan Tengah
43. Direktur RSUD Lamandau, Kalimantan Tengah
44. Direktur RSUD Sukamara, Kalimantan Tengah
45. Direktur RSUD Tamiang Layang, Kalimantan Tengah
46. Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung Kalimantan Timur
47. Direktur RSUD AJi Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kartanegara
48. Direktur RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
49. Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kutai Kartanegara
50. Direktur RSUD dr. H. Jusuf SK, Tarakan Kalimantan Utara
51. Direktur RSUD Kabupaten Bangka Selatan
52. Direktur RSUD Depati Bahrin Bangka
53. Direktur RSUD Kabupaten Belitung Timur
54. Direktur RSUD Kabupaten Bangka Tengah
55. Direktur RSUD Natuna Kepulauan Riau
56. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan
57. Direktur RSUD Batin Mangunang Tanggamus
58. Direktur RSUD Pringsewu
59. Direktur RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
60. Direktur UPTD Unit Transfusi Darah Dinkes Mesuji
61. Direktur RSUD Tiakur, Maluku Barat Daya
62. Direktur RSUD Saparua Maluku Tengah
63. Direktur RSUD dr. H. Ishak Umarella Maluku Tengah
64. Direktur RSUD Masohi Maluku Tengah
65. Direktur RSUD Jailolo Halmahera Barat
66. Direktur RSUD Kota Tidore Kepulauan
67. Direktur RSUD Tobelo Halmahera Utara
68. Direktur RSUD Patut Patuh Patju, Lombok Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
69. Direktur RSUD Asy-Syifa' Sumbawa Barat
70. Direktur RSUD Dompu
71. Direktur RSUD Kabuppaten Lombok Utara
72. Direktur RSUD dr. R. Soedjono Selong
73. Direktur RSUD Kota Mataram
74. Direktur RSUD Bima
75. Kepala UTD Dinas Kesehatan Kab Lombok Tengah
76. Direktur RSUD Waikabubak Sumba Barat
77. Direktur RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD Atambua Belu
78. Direktur RSUD AGATS Asmat Papua
79. Direktur RSUD Teluk Bintuni Papua Barat
80. Direktur RSUD Scholoo Keyen Sorong Selatan
81. Direktur RSUD Sele Be Solu Kota Sorong
82. Direktur RSUD Indrasari Rengat Indragiri Hulu
83. Direktur RSUD Tengku Rafi'an Siak, Riau
84. Direktur RSUD Mandau Bengkalis, Riau
85. Direktur RSUD Kabupaten Kepulaun Meranti, Riau
86. Direktur RSUD Bengkalis, Riau
87. Direktur RSUD Pratomo Bagangsiapiapi Rokan Hilir
88. Direktur RSUD Rokan Hulu
89. Direktur RSUD La Temmamala Kab. Soppeng
90. Direktur RSUD Batara Guru Belopa, Luwu
91. Direktur RSUD I La Galigo, Luwu Timur
92. Direktur RSUD Prof Dr. H. M. Anwar Makkatutu Bantaeng
93. Direktur RSUD KH. Hayyung Kepulauan Selayar
94. Direktur RSUD BARRU Suulawesi Selatan
95. Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
96. Direktur RSUD SINJAI
97. Direktur RSUD Batara Siang Kab. Pangkep
98. Direktur RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja, Bulukuumba
99. Direktur RSUD H. Padjonga Daeng Ngalle Kab. Takalar
100. Direktur RSUD Lakipadada Tana Toraja
101. Kepala UPT Transfusi Darah Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
102. Kepala UPT Transfusi Darah Dinkes Kabupaten Luwu Utara
103. Direktur RSUD Lasinrang Pinrang, Sulawesi Selatan
104. Direktur RSUD Lanto DG Pasewang Jeneponto

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
105. Direktur RSUD Nene Mallomo, Sulawesi Selatan
106. Direktur RSUD Momoyurly, Buol Sulawesi Tengah
107. Direktur RDUD Kolonodale, Morowali Utara
108. Direktur RSUD Ampana Tojo Una Una, Sulawesi Tengah
109. Direktur RSUD Anutapura Palu
110. Direktur RSUD Kabelota Donggala
111. Direktur RSUD Anuntaloka Parigi, Sulawesi Tengah
112. Direktur RSUD Morowali
113. Direktur RSUD Konawe Sulawesi Tenggara
114. Direktur RSUD Benyamin Guluh Kab Kolaka
115. Direktur RSUD dr. Baharuddin M.Kes, Muna Sulawesi Tenggara
116. Direktur RSUD Sungai Dareh
117. Direktur RSUD dr Adnaan WD Payakumbuh
118. Direktur RSUD Sijunjung, Sumatera Barat
119. Direktur RSUD Muhammad Zein, Painan
120. Direktur RSUD Arosuka Solok
121. Direktur RSUD Sawahlunto, Sumatera Barat
122. Direktur RSUD Solok Selatan
123. Direktur RSUD Banyuasin
124. Direktur RSUD Kabupaten Empat Lawang Pagar Alam
125. Direktur RSUD Besemah, Kota Pagar Alam
126. Direktur RSUD Rupit, Musi Rawas Utara
127. Direktur RSUD Sekayu, Musi Banyuasin
128. Direktur RSUD Dr Sobirin Kabupaten Musi Rawas
129. Direktur RSUD Kayuagung, Ogan Komering Ilir
130. Direktur RSUD Kota Prabumulih
131. Direktur RSUD Salak, Pakpak Barat
132. Direktur RSUD Porsea, Toba Samosir
133. Direktur RSUD Dolok Sanggul, Humbang Hasundutan
134. Direktur RSUD Pandan, Tapanuli Tengah
135. Direktur RSUD Tanjung Pura Langkat
136. Direktur RSUD Batu Bara
137. Direktur RSUD dr. FL. Tobing Sibolga
138. Direktur RSUD Sidikalang, Dairi
139. Direktur RSUD Panyabungan, Mandailing Natal
140. Direktur RSUD Sultan Sulaiman Syariful Alamsyah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
141. Direktur RSUD Haji Abdul Manan Simatupang, Asahan
142. Direktur RSUD Dr. H. Kumpulan Pane, Tebing Tinggi
143. Direktur RSUD Dr. Hadrianus sinaga, Samosir
144. Direktur RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam
145. Direktur RSUD dr. RM Djoelham Binjai
146. Direktur RSUD Kabupaten Tapanuli Selatan
147. Kepala Balai Labkes dan Transfusi Darah Dinkes Provinsi Sulawesi Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : DL.02.01/F.IX/2491/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

KETENTUAN PELATIHAN

Ketentuan peserta yang akan mengikuti Pelatihan Pelayanan Darah Bagi Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (ATLM) di Unit Transfusi Darah adalah sebagai berikut:

1. Kewajiban Peserta
a. Peserta yang dikirim dari Instansi yang diundang dalam pelatihan ini adalah peserta yang
memenuhi kriteria (telah dinyatakan lulus verifikasi/seleksi calon peserta pelatihan). Jika peserta
tidak memenuhi kriteria maka peserta tidak diperkenankan mengikuti proses pelatihan dan biaya
yang telah digunakan peserta sampai ke tempat pelatihan menjadi tanggungan instansi
pengirim.
b. Bersedia mengikuti kegiatan pembelajaran secara Daring dan secara klasikal di BBPK Jakarta
c. Bersedia mengikuti dan menjalankan tata tertib sebagai peserta pelatihan.
d. Bersedia mengikuti dan menjalankan sesi pelatihan sampai selesai (bagi peserta yang
mengundurkan diri saat pelatihan sedang berlangsung, maka institusi pengirim wajib mengganti
sejumlah biaya yang telah dikeluarkan negara atas beban kepesertaan pelatihan tersebut.
e. Peserta mengisi format biodata melalui http://link.kemkes.go.id/YanDarahATLM2023 mulai
dibuka pada tanggal 30 Januari - 8 Februari 2023 (Untuk Angkatan I, untuk Angkatan II dan III
sesuai informasi di Lampiran > Tahapan Kegiatan)
f. Peserta dalam kondisi sehat jiwa dan raga.
g. Menyerahkan kelengkapan administrasi pada saat tiba di BBPK Jakarta Kampus Jakarta
sebagai berikut:
No. Uraian Jumlah
1. Surat Tugas asli (ditandatangani) pejabat yang berwenang 2 eks
Surat Pernyataan tidak akan dipindahtugaskan minimal 2 tahun dan 1 eks
2.
ditandatangani pimpinan instansi/satuan kerja
3. Tiket (PP) dan boarding pass 1 eks
4. SPD rampung (contoh: https://link.kemkes.go.id/contohSPD) 1 eks
5. Copy ijazah pendidikan 1 eks
6. Surat pernyataan bersedia mengikuti pembelajaran klasikal 1 eks
Seluruh berkas dimasukkan ke dalam map yang sudah dituliskan nama
7.
dan instansi
h. Peserta yang tidak memenuhi kehadiran 95% dari keseluruhan jumlah jam pelajaran dinyatakan
tidak lulus dan tidak diberikan sertifikat
i. Peserta membawa jas praktikum

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 j. Peserta membawa laptop
k. Peserta membawa kartu BPJS Kesehatan/JKN dan obat pribadi

2. Hak Peserta
a. Mendapatkan penggantian pulsa atau paket data sesuai ketentuan
b. Mendapatkan KIT Pelatihan
c. Mendapatkan sertifikat pelatihan
d. Mendapatkan penggantian biaya transportasi (BBPK Jakarta hanya menanggung biaya taksi
bandara Jakarta, biaya perjalanan taksi dari Ibu Kota Provinsi, tiket pesawat ekonomi PP rute
terpendek sesuai yang tercantum di Standar Biaya Masukan Kementerian Keuangan tahun
2023)
e. Mendapatkan Alat Pelindung Diri (masker, handsanitizer)
f. Mendapatkan akomodasi dan konsumsi pada tanggal sebagai berikut:
No. Uraian Akomodasi Konsumsi
1 Angkatan I 19 Februari – 1 Maret 2023 20 – 28 Februari 2023
2 Angkatan II 1 – 11 Maret 2023 2 – 10 Maret 2023
3 Angkatan III 12 – 22 Maret 2023 13 – 21 Maret 2023

g. Mendapatkan uang harian diklat selama 8 (delapan) hari dan uang harian selama 2 (dua) hari
sesuai ketentuan.
h. Untuk hari Minggu/ hari libur nasional, peserta tidak mendapatkan konsumsi.

3. Tata Tertib Pelatihan

1) Hadir tepat 10 menit sebelum kegiatan dimulai
2) Menghormati pengajar, penyelenggara, dan sesama Peserta lainnya;
3) Menyelesaikan semua tugas yang diberikan oleh penceramah, pengajar, dan penyelenggara
pelatihan;
4) Berkelakuan baik dan mengindahkan norma-norma sopan santun dalam proses pembelajaran
distance learning dan klasikal
5) Berkomitmen penuh dalam mengikuti rangkaian kegiatan dalam pelatihan ini
6) Ketentuan pakaian selama pelatihan:
7) Menerapkan protokol pencegahan penularan covid-19 pada saat pelaksanaan pelatihan
dengan memakai masker, menjaga jarak antar individu minimal 1 meter, menjaga kebersihan
diri yaitu dengan rutin mencuci tangan dan menjalankan etika batuk/bersin, berpakaian sopan
selama mengikuti kegiatan;
8) Melaksanakan pemeriksaan suhu tubuh sebelum masuk kelas
9) Berperilaku peduli dalam menjaga kebersihan dan kenyamanan di lingkungan pelatihan;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 10) Tidak merokok selama pelatihan berlangsung;
11) Tidak membawa senjata ke dalam tempat pelatihan;
12) Tidak melakukan plagiarisme dalam bentuk apapun selama mengikuti pelatihan;
13) Tidak memberi gratifikasi kepada Tenaga Pelatihan;
14) Tidak melakukan pelanggaran norma hukum, moral dan susila selama mengikuti pelatihan;
dan
15) Peserta tidak diperkenankan meninggalkan tempat pelatihan tanpa seizin panitia
penyelenggara pelatihan.

Tahapan Pelaksanaan Pelatihan Pelayanan Darah

bagi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) di Unit Transfusi Darah
Tahapan Waktu Pelaksanaan Pelatihan
No.
Pelaksanaan Angkatan I Angkatan II Angkatan III
30 Januari – 8 30 Januari - 15 30 Januari - 27
1. Rekrutmen calon peserta
Februari 2023 Februari 2023 Februari 2023
15 – 16 Februari 27 – 28 Februari
2. Seleksi calon peserta 8 – 9 Februari 2023
2023 2023
Pemanggilan peserta/ 9 – 10 Februari 16 – 20 Februari
3. 1 – 3 Maret 2023
registrasi Online 2023 2023
4. Pembukaan Pelatihan 13 Februari 2023 21 Februari 2023 6 Maret 2023
Pelaksanaan pelatihan 13 – 16 Februari 21 – 24 Februari
5. 6 – 9 Maret 2023
secara daring 2023 2023
6. Peserta check-in 19 Februari 2023 1 Maret 2023 12 Maret 2023
Pelaksanaan pelatihan
secara klasikal (hari 20 – 28 Februari
7. 2 – 10 Maret 2023 13 – 21 Maret 2023
efektif pelatihan: Senin 2023
s.d. Sabtu)
8. Penutupan Pelatihan 28 Februari 2023 10 Maret 2023 21 Maret 2023
9. Peserta check-out 1 Maret 2023 11 Maret 2023 22 Maret 2023

CATATAN:
1. Untuk Angkatan II dan III tahapan Pelaksanaan Pelatihan dapat berubah
2. Jika terjadi perubahan Pelaksanaan Pelatihan, maka akan segera disampaikan kepada peserta
yang sudah lulus seleksi.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : DL.02.01/F.IX/2491/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

KOP RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : (Direktur RS)
NIP :
Pangkat/ Gol Ruang :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :
Nama Peserta :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/ Gol.Ruang :
Jabatan :

Setelah mengikuti pelatihan Pelayanan Darah bagi ATLM di UTD bersedia untuk ditempatkan di UTD
RS …. (asal peserta) dan tidak akan dipindahtugaskan/ dimutasi internal dari UTD RS … (asal peserta)
sekurang-kurangnya 2 tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………., Februari 2023

Direktur RSUD ………………

Materai 10.000
(tanda tangan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
Nomor : DL.02.01/F.IX/2491/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

KOP RUMAH SAKIT

Nomor : ... Februari 2023

Hal : Rekomendasi Calon Peserta Pelatihan
Pelayanan Darah bagi ATLM di UTD Tahun 2023

Yth.
Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Jakarta
Di
Jakarta

Bersama ini kami kirimkan usulan calon peserta Pelatihan Pelayanan Darah bagi Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (ATLM) di Unit Transfusi Darah Tahun 2023 dari (tulis nama instansi asal) sebagai
berikut:

NO. NAMA NIP JABATAN KET

1.
2.

3.

Kepada yang bersangkutan di atas, kami sudah instruksikan untuk mendaftarkan diri masing-masing di
formulir rekrutmen calon peserta pelatihan melalui tautan http://link.kemkes.go.id/YanDarahATLM2023

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

…………………., Februari 2023

Direktur RSUD ………………

(tanda tangan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
Nomor : DL.02.01/F.IX/2491/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

(CONTOH)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti pembelajaran tatap muka (klasikal) dengan sungguh-
sungguh pada Pelatihan Pelayanan Darah bagi Tenaga ATLM di UTDRS Tahun 2023 yang bertempat di
Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Jakarta dan bersedia menaati protokol kesehatan pencegahan
penularan COVID-19 serta tata tertib pelatihan lainnya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............., ……… 2023

Hormat saya,

Meterai
10.000

(...........nama calon peserta............)

NIP. ….............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)