PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
Jalan Jemursari No. 197 Surabaya
Telp. (031) 8439473, 8439372

Surabaya, 06 September 2023

Kepada
Nomor : 400.7.8.1 /22943/436.7.2/2023 Yth. (Daftar Nama Terlampir)
Sifat : Biasa di -
Lampiran : 1 Bendel Surabaya
Hal : Undangan Pertemuan
Monitoring dan Evaluasi Public
Private Mix (PPM)

Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit TBC (P2P-TBC) baik di Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit
Swasta, Klinik, serta DPM di Kota Surabaya, dengan ini harap menugaskan 1 (satu) orang
perwakilan tenaga kesehatan yang terlibat dalam layanan TBC (sesuaI daftar terlampir)
pada :

Hari / Tanggal : Day 1 : Rabu, 13 September 2023

Day 2 : Kamis, 14 September 2023
Pukul : 08.00 - 16.00 WIB
Tempat : Harris Hotel and Convention Bundaran Satelit
Alamat : Jl. Mayjend HR Muhammad No.2, Putat Gede
Acara : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM)
Catatan : Petugas yang hadir mengisi link konfirmasi kehadiran
https://bit.ly/MONEVPPMSBY2023

Sehubungan dengan hal tersebut, harap petugas yang hadir untuk membawa Surat
Perintah Tugas (SPT) (Format Terlampir). Informasi lebih lanjut dapat menghubungi
narahubung Program PPM TBC Kota Surabaya yaitu Sdri. Vidia Machzuma
(089677908657).

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surat ini Ditandatangani Elektronik Oleh :

NANIK SUKRISTINA, S.KM, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 197001171994032008

- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Lampiran Daftar Penerima Surat
Tanggal : 06 September 2023
Nomor : 400.7.8.1
/22943/436.7.2/2023

Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

2. Direktur USAID TB Private Sector (TBPS)
3. Kepala BPJS Kesehatan Kota Surabaya
4. Ketua KOPI TBC Kota Surabaya
5. Ketua YABHYSA Kota Surabaya
6. Direktur RS AL IRSYAD
7. Direktur RS BHAYANGKARA TK II H.S SAMSOERI
8. Direktur RS HAJI
9. Direktur RS HUSADA UTAMA
10. Direktur RS Ibu dan Anak Ferina
11. Direktur RS Ibu dan Anak Graha Medika
12. Direktur RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
13. Direktur RS Ibu dan Anak Kendangsari Surabaya
14. Direktur RS Ibu dan Anak Lombok Dua Dua
15. Direktur RS Ibu dan Anak Lombok Dua Dua Lontar
16. Direktur RS Ibu dan Anak Nur Ummi Numbi
17. Direktur RS Ibu dan Anak Perdana Medica
18. Direktur RS Ibu dan Anak Pusura Tegalsari
19. Direktur RS Muji Rahayu
20. Direktur RS PKU Muhammadiyah Surabaya
21. Direktur RS SOEWANDIE
22. Direktur RS Surabaya Medical Service
23. Direktur RS TNI AL Dr. Oepomo
24. Direktur RS WIYUNG SEJAHTERA
25. Direktur RSAL
26. Direktur RSI DARUS SYIFA
27. Direktur RSI JEMURSARI
28. Direktur RSI SURABAYA
29. Direktur RSU ROYAL
30. Direktur RSU SILOAM
31. Direktur RSU TINGKAT III BRAWIJAYA
32. Direktur RSUD BDH
33. Direktur RSUD HUSADA PRIMA
34. Kepala KLINIK ADI HAYATI
35. Kepala KLINIK ALAMANDA
36. Kepala KLINIK AMANINA MEDIKA
37. Kepala KLINIK ANUGERAH KARYA MEDIKA 102
38. Kepala KLINIK ANUGERAH KARYA MEDIKA 103
39. Kepala KLINIK AT TAUFIQ
40. Kepala KLINIK BK KENJERAN
41. Kepala KLINIK DINAYLA UTAMA 105
42. Kepala KLINIK DINAYLA UTAMA 81
43. Kepala KLINIK DR EKO MANUKAN
44. Kepala KLINIK GLOBAL SEJAHTERA ABADA
45. Kepala KLINIK KARYA MEDIKA 111
46. Kepala KLINIK KARYA MEDIKA 41
47. Kepala KLINIK KASIH KARUNIA
48. Kepala KLINIK KESAYANGAN 13
49. Kepala KLINIK KESEJAHTERAAN 11
50. Kepala KLINIK MEDIKA UTAMA

- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
51. Kepala KLINIK MEDIKA UTAMA 2
52. Kepala KLINIK MEDIS SAMARIA
53. Kepala KLINIK MEDPOINT
54. Kepala KLINIK MIFTACHUL MUNIR MEDIKA
55. Kepala KLINIK NAYAKA HUSADA 03
56. Kepala KLINIK NAYAKA HUSADA 05
57. Kepala KLINIK NAYAKA HUSADA 07
58. Kepala KLINIK NURANI JAYA 121
59. Kepala KLINIK NURANI JAYA 37
60. Kepala KLINIK NURANI JAYA 83
61. Kepala KLINIK NUSANTARA SEBELAS MEDIKA BUNG TOMO
62. Kepala KLINIK PARADISE
63. Kepala KLINIK PERTAMINA JAGIR
64. Kepala KLINIK PHC TANJUNG PERAK
65. Kepala KLINIK POLKES 05.09.04 SURABAYA UTARA
66. Kepala KLINIK PRATAMA ABDI MULIA
67. Kepala KLINIK PRATAMA AMPEL
68. Kepala KLINIK PRATAMA BHAYANGKARA M DAHLAN
69. Kepala KLINIK PRATAMA BIDDOKKES A. YANI
70. Kepala KLINIK PRATAMA BK-10
71. Kepala KLINIK PRATAMA BRI MEDIKA
72. Kepala KLINIK PRATAMA BULAN SABIT MERAH INDONESIA
73. Kepala KLINIK PRATAMA DITPOLAIRUD POLDA JATIM
74. Kepala KLINIK PRATAMA DOKTER ANANG SURABAYA
75. Kepala KLINIK PRATAMA DOKTER AYOMAN KELUARGA - 24 JAM
76. Kepala KLINIK PRATAMA DON BOSCO
77. Kepala KLINIK PRATAMA DR EKO MEDAYU
78. Kepala KLINIK PRATAMA DR.SUBUR PRAJITNO
79. Kepala KLINIK PRATAMA FAIZAH MEDIKA
80. Kepala KLINIK PRATAMA GLOBAL SEJAHTERA ABADA 3
81. Kepala KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI
82. Kepala KLINIK PRATAMA INDRAGIRI
83. Kepala KLINIK PRATAMA KEBANGKITAN
84. Kepala KLINIK PRATAMA KESATRIAN
85. Kepala KLINIK PRATAMA KLINIK KERTAJAYA
86. Kepala KLINIK PRATAMA LESTARI MEDIKA
87. Kepala KLINIK PRATAMA OPTIMA
88. Kepala KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA
89. Kepala KLINIK PRATAMA PERDANA HUSADA
90. Kepala KLINIK PRATAMA POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK
91. Kepala KLINIK PRATAMA PT. GELORA DJAJA
92. Kepala KLINIK PRATAMA PT.UNILEVER INDONESIA. TBK
93. Kepala KLINIK PRATAMA PUSURA BALONGSARI
94. Kepala KLINIK PRATAMA PUSURA SUNGKONO
95. Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BDS PACUAN KUDA
96. Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DR. IDRIS P. SIREGAR
97. Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MEDISKA SIDOTOPO
98. Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUTRI RAHAYU
99. Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN POLTEKBANG SURABAYA
100.Kepala KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SATKES KODIKLATAL
101.Kepala KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
102. Kepala KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 05
103. Kepala KLINIK PRATAMA SUTEDI SENAPUTRA
104. Kepala KLINIK PRATAMA TABITA
105. Kepala KLINIK PRATAMA UK PETRA
106. Kepala KLINIK PRATAMA YAKES TELKOM KANWA
107. Kepala KLINIK PUSDIKLAT HANUDNAS

- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
108. Kepala KLINIK SANODOC
109. Kepala KLINIK SANTA MARIA TAK BERCELA
110. Kepala KLINIK SARTIKA 44
111. Kepala KLINIK SATLINLANMIL 2
112. Kepala KLINIK SILOAM SURABAYA
113. Kepala KLINIK SURYA GIRI JAYA 122
114. Kepala KLINIK UTAMA ABDI MULIA DARMO
115. Kepala KLINIK UTAMA ABDI MULIA HR MUHAMMAD
116. Kepala KLINIK UTAMA ALTAIR POLITEKNIK PELAYARAN SURABAYA
117. Kepala KLINIK UTAMA DHARMAHUSADA PREMIER
118. Kepala KLINIK UTAMA DIALISA
119. Kepala KLINIK UTAMA DR RUSTIADJI SPR
120. Kepala KLINIK UTAMA EAGLES HEAD MEDICAL CENTRE
121. Kepala KLINIK UTAMA KAYOON
122. Kepala KLINIK UTAMA NUSANTARA MEDIKA
123. Kepala KLINIK UTAMA OILIA MEDICAL CENTRE SURABAYA
124. Kepala KLINIK UTAMA OPTIMA
125. Kepala KLINIK UTAMA PADMA BAHTERA
126. Kepala KLINIK UTAMA PKBI JAWA TIMUR
127. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT INAP ADI GUNA
128. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT INAP IDAFHUSADA
129. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT INAP KARTIKA
130. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT INAP PUSURA RUNGKUT
131. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT INAP SRI HARTI SOEROSO
132. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT JALAN GLENEAGLES
133. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT JALAN JOYOBOYO
134. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT JALAN LESTARI
135. Kepala KLINIK UTAMA RAWAT JALAN LINA LICA
136. Kepala KLINIK UTAMA SAHABAT MEDIKA
137. Kepala KLINIK UTAMA UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 (UNTAG) SURABAYA
138. Kepala KLINIK UTAMA WALUYO JATI
139. Kepala KLINIK WIDYA MANDIRI
140. Kepala KLINIK WISMA HUSADA
141. DPM dr. Soedjatmiko
142.DPM dr. Ahliyatul Wadlikhah
143.DPM dr. Anang Pitoyo
144.DPM dr. Andri Sulaksono
145.DPM dr. Bambang Subijanto
146.DPM dr. Bambang winardi
147.DPM dr. Dinar Aviaroly
148.DPM dr. Henny Hidayati
149.DPM dr. Hidayat
150.DPM dr. Hilman Siregar
151.DPM dr. Johan Setiawan
152.DPM dr. Lily E Candhra
153.DPM dr. Maulida Juniar
154.DPM dr. Melani Handoyo
155.DPM dr. Namiku Adi Widiono
156.DPM dr. Nanik Kresnawati
157.DPM dr. Nungky Manda sari
158.DPM dr. Nur Faisjah
159.DPM dr. Petrus Gani
160.DPM dr. Qiqi Fahrina
161.DPM dr. Ramli tarigan
162.DPM dr. RR Dina Kumaratih
163.DPM dr. Satiawan Waskito
164.DPM dr. Setiyawati

- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 KERANGKA ACUAN
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KOTA SURABAYA
SEPTEMBER 2023

A. LATAR BELAKANG
Penyakit Tuberkulosis (TBC) merupakan salah satu masalah kesehatan
baik di dunia maupun di Indonesia dengan jumlah kasus dan kematian yang
tinggi. Pada tahun 2022, Indonesia merupakan negara tertinggi kedua insidensi
TBC setelah India dengan insidensi TBC Indonesia adalah 969.000 orang
dengan TBC dan 144.000 kematian akibat TBC (Global TB Report, 2022).
Sebagian besar notifikasi kasus TBC merupakan konstribusi dari layanan
pemerintah. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan swasta di Indonesia besar dan
masih terfragmentasi sehingga pelibatan fasyankes swasta dalam program TBC
masih menghadapi berbagai tantangan.
Public Private Mix (PPM) merupakan sebuah konsep pendekatan
komprehensif dan kolaboratif sebagai platform Program Nasional Tuberkulosis
untuk meningkatkan akses, keterlibatan dan kontribusi fasilitas pelayanan
kesehatan baik pemerintah dan swasta dalam penanggulangan TBC. Sejak
tahun 2021, Kementerian Kesehatan telah mengidentifikasi 80
kabupaten/kota dan 19 Provinsi prioritas PPM dengan mempertimbangkan
estimasi beban kasus TBC dan ketersediaan fasyankes baik pemerintah maupun
swasta di wilayah prioritas. Kota Surabaya menjadi salah satu kabupaten/kota
prioritas PPM.
Implementasi PPM di Kota Surabaya sudah berjalan, hal ini dibuktikan
dengan engagement Rumah Sakit Swasta, DPM dan Klinik. Pada tahun 2023,
Klinik yang sudah bekerjasama dengan Program TBC di Kota Surabaya
meningkat lebih dari 2x lipat dibandingkan tahun 2022, untuk DPM mengalami
peningkatan sebesar ½ kali lipat. Peningkatan kerjasama antara Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya dengan Klinik dan DPM ini sayangnya tidak
diikuti dengan penemuan kasus yang massive dari DPM dan Klinik. Masih
banyak DPM dan Klinik yang sudah bekerjasama akan tetapi belum menemukan
dan melaporkan terduga ataupun kasus melalui SITB.
Hal ini bisa disebabkan karena beberapa hal diantaranya adalah masih
banyak kasus TBC yang belum terlaporkan melalui SITB/WIFI TB (under
reporting) atau belum melakukan screening TBC pada pasien yang datang ke
fasilitas kesehatan tersebut. Hal ini menyebabkan capaian Indikator PPM di Kota
Surabaya belum mencapai target yang telah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, berdasarkan pertimbangan tersebut dipandang perlu dilakukan
upaya
 pemantauan melalui monitoring dan evaluasi terkait implementasi PPM di Kota
Surabaya. Kegiatan ini diharapkan mampu membantu optimalisasi implementasi
PPM TBC di Kota Surabaya.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memantau dan melakukan monitoring dan evaluasi program TBC di Klinik
dan DPM di Kota Surabaya

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan sosialisai update kebijakan terkait Program TBC;
b. Melakukan sosialisai update Tatalaksana Diagnosa dan Pengobatan TBC;
c. Melakukan evaluasi implementasi dan capaian PPM di Kota Surabaya;
d. Mengidentifikasi tantangan dalam penemuan terduga, diagnosis,
pengobatan dan pencatatatan dan pelaporan kasus TBC di Rumah Sakit,
Klinik dan DPM;
e. Melakukan evaluasi terkait jejaring internal dan eksternal layanan TBC;
f. Mengidentifikasi potensi untuk meningkatkan kontribusi fasyankes dalam
program TBC di Kota Surabaya;
g. Meningkatkan peran serta dan keterlibatan lintas sektor dalam
penanggulangan TBC di Kota Surabaya.

C. LUARAN KEGIATAN
1. Terlaksananya sosialisasi update kebijakan terkait Program TBC;
2. Terlaksananya sosialisai update Tatalaksana Diagnosa dan Pengobatan TBC;
3. Terlaksananya sosialisasi kebijakan untuk mendorong semua tenaga
kesehatan dan / atau fasyankes mampu melakukan penegakan diagnosis TBC
atau terlibat dalam jejaring rujukan diagnosis TBC;
4. Teridentifikasi tantangan dalam implementasi program TBC dan PPM serta
pemecahan masalahnya;
5. Teridentifikasi fasyankes yang belum rutin lapor dan permasalahannya;
6. Tersedianya umpan balik capaian program TBC Tahun 2022 dan Semester 1
Tahun 2023 kepada fasyankes;
7. Tersusunnya rencana strategi peningkatan keterlibatan fasyankes dalam
program TBC dan PPM;
8. Tersusunnya rencana strategi pelibatan lintas program dan lintas sektor dalam
penanggulangan TBC.
D. PESERTA
Peserta kegiatan Monitoring dan Evaluasi ini berjumlah 193 orang dengan
rincian sebagai berikut :
Day 1, 13 September 2023
No. Instansi Jumlah
1. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
a. Kepala Bidang P2P 1 orang
b. Staf Yankes Rujukan 1 orang
c. Staf Yankes Primer 1 orang
d. Wasor TBC 1 orang
e. TO TBC 1 orang
f. FE PPM 3 orang
g. DAFA 1 orang
h. Staff P2P 1 orang
2. Dinkes Provinsi Jawa Timur
a. Wasor TBC 1 orang
b. TO PPM 1 orang
3. MK PPM Yabhysa Kota Surabaya 1 orang
4. KOPI TBC Kota Surabaya
a. PAMKI 1 orang
b. IDAI 1 orang
c. ASKLIN 1 orang
5. BPJS Kesehatan Kota Surabaya 1 orang
6. Rumah Sakit 28 orang
7. Klinik 52 orang
Total 97 orang

Day 2, 14 September 2023

No. Instansi Jumlah
1. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
a. Kepala Bidang P2P 1 orang
b. Staf Yankes Primer 1 orang
c. Staf SDMK 1 orang
d. Wasor TBC 1 orang
e. TO TBC 1 orang
f. FE PPM 3 orang
g. DAFA 1 orang
h. Staff P2P 1 orang
2. Dinkes Provinsi Jawa Timur
a. Wasor TBC 1 orang
b. TO PPM 1 orang
3. MK PPM Yabhysa Kota Surabaya 1 orang
4. KOPI TBC Kota Surabaya
a. IDI 1 orang
b. PAPDI 1 orang
c. PKFI 1 orang
5. BPJS Kesehatan Kota Surabaya 1 orang
6. DPM 25 orang
8. Klinik 54 orang
Total 96 orang
E. NARASUMBER
Narasumber dalam kegiatan ini berasal dari :
1. PDPI Kota Surabaya : 1 orang
2. Perwakilan RS : 1 orang
3. Perwakilan Klinik : 2 orang
4. Perwakilan DPM : 1 orang

F. FASILITATOR
1. USAID TBPS : 1 orang
2. DTO USAID : 1 orang

G. METODE
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya Jawab
4. Rencana Tindak Lanjut

H. WAKTU PELAKSANAAN
Hari / Tanggal : Day 1 : Rabu, 13 September 2023
Day 2 : Kamis, 14 September 2023
Waktu : 08.00 WIB – 16.00 WIB
Tempat : Harris Hotel and Convention Bundaran Satelit

I. PEMBIAYAAN
Pertemuan ini dibiayai menggunakan dana The Global Fund Komponen
Tuberkulosis dengan nomor proposed budget line : 280

J. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pertemuan Monitoring dan Evaluasi PPM di Kota
Surabaya Tahun 2023 dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
 SUSUNAN ACARA
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KOTA SURABAYA
SEPTEMBER 2023

Day 1 : 13 September 2023

Penanggung
Waktu Kegiatan Pemateri
Jawab
08.00 – 08.30 Registrasi - Panitia
Kepala Bidang
08.30 – 09.00 Pembukaan Moderator
P2P

Situasi Terkini, dan Kebijakan Kepala Bidang

09.00 – 09.30 Moderator
Penanggulangan TBC di Kota Surabaya P2P

Evaluasi Capaian Rumah Sakit

09.30 – 10.15 Wasor Moderator
dan Klinik di Kota Surabaya
Update Tatalaksana Diagnosa dan PDPI Kota
10.15 – 11.30 Moderator
Pengobatan TBC Surabaya
Konsep Jejaring Internal dan Dinkes Prov
11.30 – 12.00 Moderator
Jejaring Eksternal Jawa Timur
12.00 – 13.00 ISHOMA - Panitia
Perwakilan
RS
13.00 – 14.00 Lesson learned Best Practice dari RS Moderator
Universitas
Airlangga
Perwakilan
14.00 – 15.00 Lesson learned Best Practice dari Klinik Klinik PLK UA Moderator
Kampus B
Focus Group Discussion (FGD) :
Identifikasi Tantangan dan Strategi USAID TBPS dan
15.00 – 15.45 Moderator
Penemuan dan Pengobatan Kasus TBC Tim TBC
Dilanjutkan sesi paparan 1-3 Kelompok
Kepala Bidang
15.45 - selesai RTL dan penutup Moderator
P2P
 SUSUNAN ACARA
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KOTA SURABAYA
SEPTEMBER 2023

Day 2 : 14 September 2023

Penanggung
Waktu Kegiatan Pemateri
Jawab
08.00 – 08.30 Registrasi - Panitia
Kepala Bidang
08.30 – 09.00 Pembukaan Moderator
P2P

Situasi Terkini, dan Kebijakan Kepala Bidang

09.00 – 09.30 Moderator
Penanggulangan TBC di Kota Surabaya P2P

Evaluasi Capaian Klinik dan DPM

09.30 – 10.15 Wasor Moderator
di Kota Surabaya
Tatalaksana TBC di Fasyankes PDPI Kota
10.15 – 11.30 Moderator
Primer Surabaya
Konsep Jejaring Internal dan Dinkes Prov
11.30 – 12.00 Moderator
Jejaring Eksternal Jawa Timur
12.00 – 13.00 ISHOMA - Panitia
Perwakilan
DPM dr.
13.00 – 14.00 Lesson learned Best Practice dari DPM Moderator
Christine
Listiyawati
Perwakilan
14.00 – 15.00 Lesson learned Best Practice dari Klinik Klinik Medico Moderator
Sier
Focus Group Discussion (FGD) :
Identifikasi Tantangan dan Strategi USAID TBPS dan
15.00 – 15.45 Moderator
Penemuan dan Pengobatan Kasus TBC Tim TBC
Dilanjutkan sesi paparan 1-3 Kelompok
Kepala Bidang
15.45 - selesai RTL dan penutup Moderator
P2P
 PESERTA KEGIATAN
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KOTA SURABAYA
SEPTEMBER 2023

Day 1 : 13 September 2023

No Nama Faskes Peserta
1 RS Al Irsyad 1 orang Ketua Tim TB RS
RS Bhayangkara Tk II H.S
2 1 orang Ketua Tim TB RS
Samsoeri
3 RSUD Haji 1 orang Ketua Tim TB RS
4 RS Husada Utama 1 orang Ketua Tim TB RS
5 RS Ibu Dan Anak Ferina 1 orang Ketua Tim TB RS
6 RS Ibu Dan Anak Graha Medika 1 orang Ketua Tim TB RS
7 RS Ibu Dan Anak IBI Surabaya 1 orang Ketua Tim TB RS
RS Ibu Dan Anak Kendangsari
8 1 orang Ketua Tim TB RS
Surabaya
9 RS Ibu Dan Anak Lombok Dua Dua 1 orang Ketua Tim TB RS
RS Ibu Dan Anak Lombok Dua Dua
10 1 orang Ketua Tim TB RS
Lontar
11 RS Ibu Dan Anak Nur Ummi Numbi 1 orang Ketua Tim TB RS
12 RS Ibu Dan Anak Perdana Medica 1 orang Ketua Tim TB RS
13 RS Ibu Dan Anak Pusura Tegalsari 1 orang Ketua Tim TB RS
14 RS Muji Rahayu 1 orang Ketua Tim TB RS
15 RS PKU Muhammadiyah Surabaya 1 orang Ketua Tim TB RS
16 RSUD Dr Soewandhie 1 orang Ketua Tim TB RS
17 RD Surabaya Medical Service 1 orang Ketua Tim TB RS
18 RS TNI AL Dr. Oepomo 1 orang Ketua Tim TB RS
19 RS Wiyung Sejahtera 1 orang Ketua Tim TB RS
20 RSPAL 1 orang Ketua Tim TB RS
21 RS Islam Darus Syifa 1 orang Ketua Tim TB RS
22 RS Islam Jemursari 1 orang Ketua Tim TB RS
23 RS Islam Surabaya 1 orang Ketua Tim TB RS
24 RSU Royal 1 orang Ketua Tim TB RS
25 RSU Siloam 1 orang Ketua Tim TB RS
26 RSU Tingkat Iii Brawijaya 1 orang Ketua Tim TB RS
27 RSUD Bhakti Dharma Husada 1 orang Ketua Tim TB RS
28 RSUD Husada Prima 1 orang Ketua Tim TB RS
29 Klinik Dr Eko Manukan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
30 Klinik Global Sejahtera Abada 1 orang Dokter Penanggung Jawab
31 Klinik Medis Samaria 1 orang Dokter Penanggung Jawab
32 Klinik Nayaka Husada 03 1 orang Dokter Penanggung Jawab
No Nama Faskes Peserta
33 Klinik Pratama Biddokkes A. Yani 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Dokter Ayoman 1 orang Dokter Penanggung Jawab
34 Keluarga - 24 Jam
35 Klinik Pratama Kebangkitan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
36 Klinik Pratama PT. Gelora Djaja 1 orang Dokter Penanggung Jawab
37 Klinik Wisma Husada 1 orang Dokter Penanggung Jawab
38 Klinik Adi Hayati 1 orang Dokter Penanggung Jawab
39 Klinik Alamanda 1 orang Dokter Penanggung Jawab
40 Klinik Amanina Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
41 Klinik Anugerah Karya Medika 102 1 orang Dokter Penanggung Jawab
42 Klinik Anugerah Karya Medika 103 1 orang Dokter Penanggung Jawab
43 Klinik At Taufiq 1 orang Dokter Penanggung Jawab
44 Klinik Bk Kenjeran 1 orang Dokter Penanggung Jawab
45 Klinik Dinayla Utama 105 1 orang Dokter Penanggung Jawab
46 Klinik Dinayla Utama 81 1 orang Dokter Penanggung Jawab
47 Klinik Karya Medika 111 1 orang Dokter Penanggung Jawab
48 Klinik Karya Medika 41 1 orang Dokter Penanggung Jawab
49 Klinik Kasih Karunia 1 orang Dokter Penanggung Jawab
50 Klinik Kesayangan 13 1 orang Dokter Penanggung Jawab
51 Klinik Kesejahteraan 11 1 orang Dokter Penanggung Jawab
52 Klinik Medika Utama 1 orang Dokter Penanggung Jawab
53 Klinik Medika Utama 2 1 orang Dokter Penanggung Jawab
54 Klinik Medpoint 1 orang Dokter Penanggung Jawab
55 Klinik Miftachul Munir Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
56 Klinik Nayaka Husada 05 1 orang Dokter Penanggung Jawab
57 Klinik Nayaka Husada 07 1 orang Dokter Penanggung Jawab
58 Klinik Nurani Jaya 121 1 orang Dokter Penanggung Jawab
59 Klinik Nurani Jaya 37 1 orang Dokter Penanggung Jawab
60 Klinik Nurani Jaya 83 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Nusantara Sebelas Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
61 Bung Tomo
62 Klinik Paradise 1 orang Dokter Penanggung Jawab
63 Klinik Pertamina Jagir 1 orang Dokter Penanggung Jawab
64 Klinik PHC Tanjung Perak 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Polkes 05.09.04 Surabaya 1 orang Dokter Penanggung Jawab
65 Utara
66 Klinik Pratama Abdi Mulia 1 orang Dokter Penanggung Jawab
67 Klinik Pratama Ampel 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Bhayangkara M 1 orang Dokter Penanggung Jawab
68 Dahlan
69 Klinik Pratama Bk-10 1 orang Dokter Penanggung Jawab
No Nama Faskes Peserta
70 Klinik Pratama Bri Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Bulan Sabit Merah 1 orang Dokter Penanggung Jawab
71 Indonesia
Klinik Pratama Ditpolairud Polda 1 orang Dokter Penanggung Jawab
72 Jatim
Klinik Pratama Dokter Anang 1 orang Dokter Penanggung Jawab
73 Surabaya
74 Klinik Pratama Don Bosco 1 orang Dokter Penanggung Jawab
75 Klinik Pratama Dr Eko Medayu 1 orang Dokter Penanggung Jawab
76 Klinik Pratama Dr.Subur Prajitno 1 orang Dokter Penanggung Jawab
77 Klinik Pratama Faizah Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Global Sejahtera 1 orang Dokter Penanggung Jawab
78 Abada 3
79 Klinik Pratama Gunungsari 1 orang Dokter Penanggung Jawab
80 Klinik Pratama Indragiri 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Day 2 : 14 September 2023
No Nama Faskes Peserta
1 Klinik Pratama Kesatrian 1 orang Dokter Penanggung Jawab
2 Klinik Pratama Klinik Kertajaya 1 orang Dokter Penanggung Jawab
3 Klinik Pratama Lestari Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
4 Klinik Pratama Optima 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Palang Merah 1 orang Dokter Penanggung Jawab
5 Indonesia
6 Klinik Pratama Perdana Husada 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Polres Pelabuhan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
7 Tanjung Perak
Klinik Pratama PT.Unilever 1 orang Dokter Penanggung Jawab
8 Indonesia. Tbk
9 Klinik Pratama Pusura Balongsari 1 orang Dokter Penanggung Jawab
10 Klinik Pratama Pusura Sungkono 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Inap BDS 1 orang Dokter Penanggung Jawab
11 Pacuan Kuda
Klinik Pratama Rawat Inap Dr. Idris 1 orang Dokter Penanggung Jawab
12 P. Siregar
Klinik Pratama Rawat Inap Mediska 1 orang Dokter Penanggung Jawab
13 Sidotopo
Klinik Pratama Rawat Inap Putri 1 orang Dokter Penanggung Jawab
14 Rahayu
Klinik Pratama Rawat Jalan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
15 Poltekbang Surabaya
Klinik Pratama Rawat Jalan Satkes 1 orang Dokter Penanggung Jawab
16 Kodiklatal
Klinik Pratama Satbrimob Polda 1 orang Dokter Penanggung Jawab
17 Jatim
Klinik Pratama Sinergi Lisna 1 orang Dokter Penanggung Jawab
18 Medika 05
19 Klinik Pratama Sutedi Senaputra 1 orang Dokter Penanggung Jawab
20 Klinik Pratama Tabita 1 orang Dokter Penanggung Jawab
21 Klinik Pratama UK PETRA 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Yakes Telkom 1 orang Dokter Penanggung Jawab
22 Kanwa
23 Klinik Pusdiklat Hanudnas 1 orang Dokter Penanggung Jawab
24 Klinik Sanodoc 1 orang Dokter Penanggung Jawab
25 Klinik Santa Maria Tak Bercela 1 orang Dokter Penanggung Jawab
26 Klinik Sartika 44 1 orang Dokter Penanggung Jawab
27 Klinik Satlinlanmil 2 1 orang Dokter Penanggung Jawab
28 Klinik Siloam Surabaya 1 orang Dokter Penanggung Jawab
29 Klinik Surya Giri Jaya 122 1 orang Dokter Penanggung Jawab
30 Klinik Utama Abdi Mulia Darmo 1 orang Dokter Penanggung Jawab
31 Klinik Utama Abdi Mulia Hr 1 orang Dokter Penanggung Jawab
No Nama Faskes Peserta
Muhammad
Klinik Utama Altair Politeknik 1 orang Dokter Penanggung Jawab
32 Pelayaran Surabaya
Klinik Utama Dharmahusada 1 orang Dokter Penanggung Jawab
33 Premier
34 Klinik Utama Dialisa 1 orang Dokter Penanggung Jawab
35 Klinik Utama Dr Rustiadji Spr 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Utama Eagles Head Medical 1 orang Dokter Penanggung Jawab
36 Centre
37 Klinik Utama Kayoon 1 orang Dokter Penanggung Jawab
38 Klinik Utama Nusantara Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Utama Oilia Medical Centre 1 orang Dokter Penanggung Jawab
39 Surabaya
40 Klinik Utama Optima 1 orang Dokter Penanggung Jawab
41 Klinik Utama Padma Bahtera 1 orang Dokter Penanggung Jawab
42 Klinik Utama PKBI Jawa Timur 1 orang Dokter Penanggung Jawab
43 Klinik Utama Rawat Inap Adi Guna 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Utama Rawat Inap 1 orang Dokter Penanggung Jawab
44 Idafhusada
45 Klinik Utama Rawat Inap Kartika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Utama Rawat Inap Pusura 1 orang Dokter Penanggung Jawab
46 Rungkut
Klinik Utama Rawat Inap Sri Harti 1 orang Dokter Penanggung Jawab
47 Soeroso
Klinik Utama Rawat Jalan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
48 Gleneagles
Klinik Utama Rawat Jalan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
49 Joyoboyo
50 Klinik Utama Rawat Jalan Lestari 1 orang Dokter Penanggung Jawab
51 Klinik Utama Rawat Jalan Lina Lica 1 orang Dokter Penanggung Jawab
52 Klinik Utama Sahabat Medika 1 orang Dokter Penanggung Jawab
Klinik Utama Universitas 17 1 orang Dokter Penanggung Jawab
53 Agustus 1945 (Untag) Surabaya
54 Klinik Utama Waluyo Jati 1 orang Dokter Penanggung Jawab
55 Klinik Widya Mandiri 1 orang Dokter Penanggung Jawab
56 dr. Soedjatmiko 1 orang Dokter Penanggung Jawab
57 dr. Ahliyatul Wadlikhah 1 orang Dokter Penanggung Jawab
58 dr. Anang Pitoyo 1 orang Dokter Penanggung Jawab
59 dr. Andri Sulaksono 1 orang Dokter Penanggung Jawab
60 dr. Bambang Subijanto 1 orang Dokter Penanggung Jawab
61 dr. Bambang winardi 1 orang Dokter Penanggung Jawab
62 dr. Dinar Aviaroly 1 orang Dokter Penanggung Jawab
63 dr. Henny Hidayati 1 orang Dokter Penanggung Jawab
No Nama Faskes Peserta
64 dr. Hidayat 1 orang Dokter Penanggung Jawab
65 dr. Hilman Siregar 1 orang Dokter Penanggung Jawab
66 dr. Johan Setiawan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
67 dr. Lily E Candhra 1 orang Dokter Penanggung Jawab
68 dr. Maulida Juniar 1 orang Dokter Penanggung Jawab
69 dr. Melani Handoyo 1 orang Dokter Penanggung Jawab
70 dr. Namiku Adi Widiono 1 orang Dokter Penanggung Jawab
71 dr. Nanik Kresnawati 1 orang Dokter Penanggung Jawab
72 dr. Nungky Manda sari 1 orang Dokter Penanggung Jawab
73 dr. Nur Faisjah 1 orang Dokter Penanggung Jawab
74 dr. Petrus Gani 1 orang Dokter Penanggung Jawab
75 dr. Qiqi Fahrina 1 orang Dokter Penanggung Jawab
76 Dr. RamLi tarigan 1 orang Dokter Penanggung Jawab
77 dr. RR Dina Kumaratih 1 orang Dokter Penanggung Jawab
78 dr. Satiawan Waskito 1 orang Dokter Penanggung Jawab
79 dr. Setiyawati 1 orang Dokter Penanggung Jawab
KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR SURAT

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama :
NIP :
Pangkat / gol :
Jabatan :

Untuk mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM) pada tanggal
…. September 2023 di Harris Hotel and Convention Bundaran Satelit, Jl. Mayjend HR
Muhammad No.2, Putat Gede, Surabaya.

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kota Surabaya

Tanggal :

a.n. KEPALA DINAS

MENGETAHUI
KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR
TANDA TANGAN
ASLI PEJABAT
BERWENANG +
STEMPEL
BASAH