-1- LAMPIRAN I

EGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2013

RAFER

ITNYA

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4

Pendidikan sekolah dan memperoleh

A. Diploma III (D.III)
ijasah/gelar

1. Lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional 2. Lamanya antara 641 - 960 jam

di bidang pelayanan radiologi dan
I PENDIDIKAN B. memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

7. Lamanya kurang dari 30 jam

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat II

Merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi dengan meny

A. Persiapan a. Ketua

b. Anggota

Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi

1. a.

b.

Melakukan pemeriksaan radiologi non kontras

a.

II PELAYANAN RADIOLOGI

B. Pelaksanaan

2.

b.
II PELAYANAN RADIOLOGI

B. Pelaksanaan

2.

b.

-2-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras:

a.
 a.

3.

b.

-3-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4

c.

4. Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan non kontras

5. Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan dengan kont

6. Melakukan persiapan pemeriksaan MRI non kontras

Pemeriksaan MRI dengan kontras

a.
7.

b.
8. Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras

Melakukan pelayanan radioterapi

a.

9.
 b.

Melakukan pemeriksaan kedokteran nuklir

10. Melakukan tindakan pemeriksaan kedokteran nuklir

-4-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4

b.

c.

Menyusun laporan

a.

b.
1.
c.

d.

e.
C Pelaporan dan evaluasi Menyusun evaluasi

a.

b.

2.
 C Pelaporan dan evaluasi

2. c.

d.

f.

g.

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengk

pelayanan radiologi yang dipublikasikan :

1.
a.

b.

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pen

pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan:
2.
a.

b.

PENGEMBANGAN Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di

III A. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
PROFESI bidang pelayanan radiologi
di bidang pelayanan radiologi yang dipublikasikan :

3.
a.

b.

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

di bidang pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan:
4.
a.

b.

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan rad

5.
media massa.

-5-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

6. gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan radiologi pada pertemuan ilmiah

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-

B. bahan lainnya di bidang pelayanan radiologi yang
dipublikasikan dalam bentuk:
1.

a.

b.
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan radiologi.
 Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan radiologi. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan radiologi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
2.

a.

b.

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang

3. pelayanan radiologi yang dimuat dalam
penerbitan

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1
radiologi

Pembuatan buku pedoman/ketentuan

C. pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan radiologi. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang
2
pelayanan radiologi

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

3
radiologi

Pengembangan teknologi tepat guna di Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D.
bidang pelayanan radiologi radiologi.

PENUNJANG TUGAS Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

A
radiologi
Mengajar/melatih di bidang pelayanan radiologi

Mengikuti seminar/lokakarya
Keikutsertaan dalam seminar /
internasional/nasional sebagai:

lokakarya di bidang pelayanan 1.

a.
radiologi
b.

c.

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

2. a.

b.

IV Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional
Radiografer, sebagai:
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D. a. Ketua/Wakil Ketua
jabatan fungsional Radiografer
b. Anggota
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
tugasnya :
 NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4
Sarjana
a. (S1)/Diplom
a IV
Magister
b.
(S2)
c. Doktor (S3)

Sebagai koordinator
Pelaksanaan kegiatan penunjang
G pejabat fungsional
lainnya
Radiografer

Salinan se
KEME Kepala Bir
 
  suai dengan aslinya
  NTERIAN PANRB
  o Hukum dan Humas,
Muha

mmad Imanuddin

ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

-6-
29 TAHUN 2013

ERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5

III (D.III)
Ijazah

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat

Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat

Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat

Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat

Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat

Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat

an dan Pelatihan Prajabatan tingkat II Sertifikat

nakan penyelenggaraan pelayanan radiologi dengan menyusun rencana tahunan, sebagai

Ketua Dokumen

Anggota Dokumen

Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi

Lembar jadwal
Menyusun jadwal pasien pemeriksaan khusus
dinas
Setiap foto
Mengevaluasi mutu foto rontgen
rontgen

Melakukan pemeriksaan radiologi non kontras

Setiap lembar
Melakukan persiapan
persiapan

Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi

Tulang-tulang belakang (columna Setiap foto

1)
vertebralis) rontgen
Setiap foto
2) Thorax
rontgen
 Setiap foto
3) Tulang iga (os costae)
rontgen
Setiap foto
4) Kepala (skull) rutin
rontgen
Setiap foto
5) Kepala (skull) khusus
rontgen
Tulang-tulang ekstremitas atas (extremity Setiap foto
6)
superior) rontgen
Tulang-tulang ekstremitas bawah (extremity Setiap foto
7)
inferior) rontgen
Setiap foto
8) Gigi-geligi (dental/periapikal)
rontgen
Setiap foto
9) Panoramik (panoramic dental)
rontgen

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5
Setiap foto
10) Pengukuran kepala (cephalometri)
rontgen
Setiap foto
11) BNO
rontgen
Setiap foto
12) Perut (abdomen)
rontgen
Setiap foto
13) Panggul (pelvis)
rontgen
Setiap foto
14) Pengukuran panggul (pelvimetri)
rontgen
Setiap foto
15) Mammografi
rontgen
Setiap foto
16) Jaringan lunak (soft tissue)
rontgen
Setiap foto
17) Bone age
rontgen
Setiap foto
18) Bone survey
rontgen
Setiap foto
19) Tomografi
rontgen
Setiap foto
20) Teknik kv tinggi (high kv technique)
rontgen
Teknik pembesaran gambar Setiap foto
21)
(makroradiografi) rontgen

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras:

Melakukan persiapan
Setiap foto
1) Sistem perkencingan (traktus urinarius)
rontgen
Setiap foto
2) Sistem pencernaan (traktus digestivus)
rontgen
Setiap foto
3) Sistem saluran empedu (tractus billiaris)
rontgen
Setiap foto
4) Sistem reproduksi (tractus reproduktif)
rontgen
Tindakan pemasangan pace maker/ Setiap foto
5)
kateterisasi jantung rontgen
Tindakan radiografi pembuluh darah secara
digital angiografi substraction
6)
Setiap foto
(DSA)
rontgen
Setiap foto
7) PTC
rontgen
 Setiap foto
8) APG
rontgen
Setiap foto
9) RPG
rontgen
Setiap foto
10) T.Tube
rontgen
Setiap foto
11) ERCP
rontgen
Setiap foto
12) PTCD
rontgen
Setiap foto
13) Analisa jantung (cor analisa)
rontgen

Tindakan teknik pemeriksaan radiografi

Setiap foto
1) Sistem perkencingan (traktus urinarius)
rontgen
Setiap foto
2) Sistem pencernaan (traktus digestivus)
rontgen
Setiap foto
3) Sistem saluran empedu (tractus billiaris)
rontgen
Setiap foto
4) Sistem reproduksi (tractus reproduktif)
rontgen
Tindakan pemasangan pace maker/ Setiap foto
5)
kateterisasi jantung rontgen
Tindakan radiografi pembuluh darah secara
digital angiografi substraction
6)
Setiap foto
(DSA)
rontgen
Setiap foto
7) PTC
rontgen
Setiap foto
8) APG
rontgen
Setiap foto
9) RPG
rontgen
Setiap foto
10) T.Tube
rontgen

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5
Setiap foto
11) ERCP
rontgen
Setiap foto
12) PTCD
rontgen
Setiap foto
13) Analisa jantung (Cor analisa)
rontgen
Setiap foto
Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
rontgen
Setiap lembar
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan non kontras
persiapan
Setiap lembar
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan dengan kontras
persiapan
Setiap lembar
Melakukan persiapan pemeriksaan MRI non kontras
persiapan
Pemeriksaan MRI dengan kontras
Setiap lembar
Melakukan persiapan pemeriksaan
persiapan

Melakukan tindakan pemeriksaan tulang belakang (columna vertebralis) Data imejing / lembar
film / CD
 Data imejing / lembar
Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
film / CD
Melakukan pelayanan radioterapi

Melakukan persiapan

simulasi penyinaran teknik SSD lapangan

1)
radiasi plan pararel /opposing lateral

Data pasien
simulasi penyinaran teknik SSD lapangan
2) Data pasien
radiasi box sistem
simulasi penyinaran pasien dengan fiksasi
3) Data pasien
masker
simulasi penyinaran teknik SAD lapangan
4) Data pasien
radiasi isocenter

simulasi penyinaran teknik lapangan

5)
radiasi dengan alat bantu bolus keras

Data pasien

simulasi penyinaran pasien dengan

6)
imobilisator vacuum bag/ bodybag

Data pasien
menghitung dosis Monitor Unit (MU) per
7) satu lapangan radiasi pesawat
Linac. Data pasien
CT planning pada pasien tanpa imobilisasi
8) khusus di pesawat CT /CT
simulator Data pasien

CT planning pada pasien dengan imobilisasi

9) breastboard/bellyboard di pesawat CT/CT
simulator

Data pasien
CT planning untuk pengambilan data
10) kontur dengan pesawat CT/ CT
simulator Data pasien

CT planning pada pasien dengan

11) kompensator bolus keras di pesawat CT/ CT
simulator.

Data pasien
CT planning lokakisasi aplikator
12) brachyterapi dengan pesawat CT / CT
simulator Data pasien
 CT planning pada pasien dengan fiksasi
13) mouth fix / head fix (SRT) di pesawat CT
simulator

Data pasien

Melakukan set up penyinaran teknik

14) lapangan radiasi non co-plannar teknik 3D
conformal/IMRT

Data pasien

Melakukan brakhiterapi dengan menginput data parameter set up penyinaran ke

sistem pengontrol (kontrol panel) pesawat terapi
Data Set up

Melakukan pemeriksaan kedokteran nuklir

Melakukan tindakan pemeriksaan kedokteran nuklir

Data imejing / lembar

Static bone scan
film / CD

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5
Data imejing / lembar
Static thyroid scan
film / CD
Static dengan MIBG
Data imejing / lembar
1) Perfusi paru
film / CD
Data imejing / lembar
2) Ventilasi paru
film / CD
Data imejing / lembar
3) Meckel scan
film / CD
Data imejing / lembar
4) DMSA
film / CD
Data imejing / lembar
5) Mamoscintigafi
film / CD
Menyusun laporan

Tahunan sebagai ketua Dokumen

Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP) Dokumen

Setiap Lembar
Pemeliharaan alat-alat prosesing
kerja
Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi Dokumen

Analisa penolakan film radiografi (reject analysis) Dokumen

Menyusun evaluasi

5 tahunan sebagai anggota Dokumen

Tahunan sebagai ketua Dokumen

 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP) Dokumen

Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota Dokumen

Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi Dokumen

Analisa penolakan film radiografi (reject analysis) Dokumen

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan radiologi yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan:

Dalam bentuk buku Buku

Dalam bentuk makalah Naskah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
di bidang pelayanan radiologi yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
di bidang pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan:

Dalam bentuk buku Buku

Dalam bentuk makalah Makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan radiologi yang disebarluaskan melalui
media massa. Naskah

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT

4 5 6

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan radiologi pada pertemuan ilmiah
Naskah 2.5

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan radiologi yang
dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau

Buku 7
diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
Majalah 3.5
oleh instansi yang berwenang
 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan radiologi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk:

Buku Buku 3

Makalah Naskah 1.5

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang

pelayanan radiologi yang dimuat dalam
penerbitan Naskah 2

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Pedoman 2
radiologi

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

Juklak 2
pelayanan radiologi

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

Juknis 2
radiologi

bangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

. Produk teknologi 5

r/melatih di bidang pelayanan radiologi jpl 0.3

Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

Pemrasaran Kali 3

Pembahas/moderator/narasumber Kali 2

Peserta Kali 1

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

Ketua Kali 1.5

Anggota Kali 1

anggota organisasi profesi, sebagai

Pengurus aktif Kali 1

Anggota aktif Kali 0.75

anggota Tim Penilai jabatan fungsional
afer, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua Tahun 1

Anggota Tahun 0.75

oleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya

30 (tiga puluh) tahun Piagam 3

20 (dua puluh) tahun Piagam 2

10 (sepuluh) tahun Piagam 1

oleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

a:
 PELAKSANA
SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
KEGIATAN
5 6 7

Ijazah 5 Semua jenjang

Ijazah 10 Semua jenjang

Ijazah 15 Semua jenjang

SK 0.5 Semua jenjang

ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN

6 7

60 Semua jenjang

15 Semua jenjang

9 Semua jenjang

6 Semua jenjang

3 Semua jenjang

2 Semua jenjang

1 Semua jenjang

0.5 Semua jenjang

1.5 Semua jenjang

0.170 Penyelia

0.079 Pelaksana lanjutan

0.003 Pelaksana lanjutan

0.001 Pelaksana lanjutan

0.0005 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana
 0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN

6 7

0.002 Pelaksana lanjutan

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.003 Pelaksana lanjutan

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.003 Pelaksana lanjutan

0.003 Pelaksana lanjutan

0.002 Pelaksana lanjutan

0.002 Pelaksana lanjutan

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana
 0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.007 Pelaksana lanjutan

0.005 Pelaksana lanjutan

0.005 Pelaksana lanjutan

0.005 Pelaksana lanjutan

0.005 Pelaksana lanjutan

0.005 Pelaksana lanjutan

0.014 Penyelia

0.005 Pelaksana lanjutan

0.060 Pelaksana lanjutan

0.060 Pelaksana lanjutan

ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN

6 7

0.060 Pelaksana lanjutan

0.060 Pelaksana lanjutan

0.060 Pelaksana lanjutan

0.002 Penyelia

0.001 Pelaksana lanjutan

0.002 Pelaksana lanjutan

0.002 Pelaksana lanjutan

0.002 Pelaksana lanjutan

0.016 Penyelia
0.002 Pelaksana lanjutan

0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.005 Pelaksana lanjutan

0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.008 Pelaksana lanjutan

0.015 Penyelia

0.015 Penyelia

0.015 Penyelia

0.004 Pelaksana

0.004 Pelaksana
 0.014 Penyelia

0.012 Penyelia

0.005 Pelaksana lanjutan

0.008 Penyelia

ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN

6 7

0.012 Penyelia

0.014 Penyelia

0.014 Penyelia

0.014 Penyelia

0.014 Penyelia

0.014 Penyelia

0.047 Penyelia

0.022 Pelaksana lanjutan

0.049 Penyelia

0.013 Pelaksana

0.012 Pelaksana

0.041 Penyelia

0.047 Penyelia
0.023 Pelaksana lanjutan

0.047 Penyelia

0.013 Pelaksana

0.058 Penyelia

12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang

8 Semua jenjang

4 Semua jenjang

8 Semua jenjang

4 Semua jenjang

7 Semua jenjang

3.5 Semua jenjang

2 Semua jenjang

PELAKSANA KEGIATAN

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
 SASARAN KERJA PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM 1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

2 NIP 19810606200501 1 005 2 NIP 19910120 201902 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur.II/c

4 Jabatan Kepala Bidang Penunjang 4 Jabatan Radiografer Pelaksana

5 Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam 5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar
Alam

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan persiapan 0.27 270 Lembar 100 6 Bulan

Persiapan

2 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang belakang 0.2 200 foto rontgen 100 6 Bulan
(columna vertebralis)

3 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Thorax 0.19 190 foto rontgen 100 6 Bulan

4 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang iga (os costae) 0.21 210 foto rontgen 100 6 Bulan

5 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull) rutin 0.23 230 foto rontgen 100 6 Bulan

6 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull) khusus 0.23 230 foto rontgen 100 6 Bulan

7 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang ekstremitas atas 0.12 120 foto rontgen 100 6 Bulan
(extremity superior)

8 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang ekstremitas 0.16 160 foto rontgen 100 6 Bulan
bawah (extremity inferior)

9 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panoramik (panoramic dental) 0.22 220 foto rontgen 100 6 Bulan

10 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi BNO 0.27 270 foto rontgen 100 6 Bulan

11 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Perut (abdomen) 0.29 290 foto rontgen 100 6 Bulan

12 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panggul (pelvis) 0.25 250 foto rontgen 100 6 Bulan

Melakukan pemeriksaan
13 radiologi dengan kontras 0.26 260 foto rontgen 100 6 Bulan
Melakukan persiapan
Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan
14 0.14 140 foto rontgen 100 6 Bulan
persiapanSistem perkencingan (traktus urinarius)

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan

15 0.27 270 foto rontgen 100 6 Bulan
persiapanSistem pencernaan (traktus digestivus)

16 Menyusun laporan Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi 3.25 250 Dokumen 100 6 Bulan

17 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Pengurus Aktif 0.21 6 Bulan 100 6 Bulan

18 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 5 5 Kali 100 6 Bulan

Jumlah Angka Kredit 11.77

Umpu Semenguk ,02 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP. 19810606200501 1 005 NIP. 19910120 201902 2 002
 0.001 270 0.27 6 100

0.00 200 0.2

0.00 190 0.19

0.00 210 0.21

0.00 230 0.23

0.00 230 0.23

0.00 120 0.12

0.00 160 0.16

0.00 220 0.22

0.00 270 0.27

0.00 290 0.29

0.00 250 0.25

0.00 260 0.26

0.00 140 0.14

0.00 270 0.27

0.01 250 3.25 1.00 50 50

0.35 0.6 0.21

1.00 5 5

11.77
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Januari s.d Juni 2021

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan persiapan 0.27 270 Lembar 100 6 Bulan - 0.25 250

Persiapan

2 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang 0.20 200 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.19 190
belakang (columna vertebralis)

3 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Thorax 0.19 190 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.175 175

4 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang iga (os 0.21 210 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.205 205
costae)

5 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull) 0.23 230 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.22 220
rutin
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull)
6 khusus 0.23 230 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.225 225

7 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang 0.12 120 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.11 110
ekstremitas atas (extremity superior)

8 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang 0.16 160 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.155 155
ekstremitas bawah (extremity inferior)

9 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panoramik 0.22 220 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.21 210
(panoramic dental)

10 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi BNO 0.27 270 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.26 260

11 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Perut (abdomen) 0.29 290 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.26 260

12 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panggul (pelvis) 0.25 250 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.245 245

13 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan 0.26 260 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.255 255
persiapan

14 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan 0.14 140 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.13 130
persiapanSistem perkencingan (traktus urinarius)

15 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan 0.27 270 foto rontgen 100 6 Bulan - 0.264 264
persiapanSistem pencernaan (traktus digestivus)

16 Menyusun laporan Pemeliharaan asesoris pemeriksaan 3.25 250 Dokumen 100 6 Bulan - 3.06 235
radiografi
17 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Pengurus Aktif 0.21 6 Bulan 100 6 Bulan - 0.21 6
18 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 5.00 5 Kali 100 6 Bulan - 4 4
Jumlah Angka Kredit 11.77 10.419
II Tugas Tambahab dan Kreativas :
-
NEGERI SIPIL

REALISASI
Kual/ PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu
9 10 11 12 13 14
Lembar 85.00 6 Bulan - 253.59 84.53
Persiapan

foto rontgen 87.00 6 Bulan - 258.00 86.00

foto rontgen 85.00 6 Bulan - 253.11 84.37

foto rontgen 84.00 6 Bulan - 257.62 85.87

foto rontgen 86.00 6 Bulan - 257.65 85.88

foto rontgen 84.00 6 Bulan - 257.83 85.94

foto rontgen 86.00 6 Bulan - 253.67 84.56

foto rontgen 88.00 6 Bulan - 260.88 86.96

foto rontgen 87.00 6 Bulan - 258.45 86.15

foto rontgen 84.00 6 Bulan - 256.30 85.57

foto rontgen 84.00 6 Bulan - 249.66 85.11

foto rontgen 85.00 6 Bulan - 259.00 86.33

foto rontgen 85.00 6 Bulan - 259.08 83.00

foto rontgen 85.00 6 Bulan - 253.86 84.62

foto rontgen 85.00 6 Bulan - 258.78 86.26

Dokumen 85.00 6 Bulan - 255.00 85.00

Bulan 92.00 6 Bulan - 268.00 85.00

Kali 92.00 6 Bulan - 248.00 85.79
85.39

85.386
(Baik)
Way Kanan.30 Juni 2021

Pejabat Penilai

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP. 19810606200501 1 005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN WAY KANAN JANUARI S.D JUNI 2021
UNIT KERJA : RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

1. YANG DINILAI
a. NAMA DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
b. NIP 19910120 201902 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Pengatur.II/c
d. Jabatan/Pekerjaan Radiografer Pelaksana
e. Unit Organisasi Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
b. NIP 19810606200501 1 005
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK.I/III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Penunjang
e. Unit Organisasi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA dr.BURHANUDDIN ,Sp.B
b. NIP 19710326 200212 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina/IV.a
d. Jabatan/Pekerjaan Derektur RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
e. Unit Organisasi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.39 X 60% 51.23

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 79.00 (Baik)
3. Komitmen 79.00 (Baik)
4 Disiplin 79.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpian - -
Jumlah 79.20
Nilai Rata-rata 79.20 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 79.20 X 40% 31.68
82.91
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ....................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT PADA TANGGAL,01 JULI 2021

PEJABAT PENILAI

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP. 19810606200501 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP. 19910120 201902 2 002

. 11. DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.BURHANUDDIN ,Sp.B
NIP. 19710326 200212 1 003
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : Juli - Desember 2021

I.PEGAWAI YANG DI NILAI II.PEJABAT PENILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad. Nama DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
2 NIP 19910120 201902 2 002 NIP 19810606200501 1 005
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c Pangk./Gol.Ruang Penata TK.I/III.d
4 Jabatan Radiografer Pelaksana Jabatan Kepala Bidang Penunjang
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
NO RENCANA KERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUT PUT ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5
A KINERJA UTAMA
a. Pelayanan Radiolagi
1 Melakukan persiapan Lembar Persiapan 0.27
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-
2 tulang belakang (columna vertebralis) Setiap foto rontgen 0.20

3 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Thorax Setiap foto rontgen 0.19

4 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang Setiap foto rontgen 0.21

iga (os costae)

5 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala Setiap foto rontgen 0.23

(skull) rutin

6 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala Setiap foto rontgen 0.23

(skull) khusus

7 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang- Setiap foto rontgen 0.12

tulang ekstremitas atas (extremity superior)

8 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang- Setiap foto rontgen 0.16

tulang ekstremitas bawah (extremity inferior)

9 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Setiap foto rontgen 0.22

Panoramik (panoramic dental)

10 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi BNO Setiap foto rontgen 0.27

11 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Perut Setiap foto rontgen 0.29

(abdomen)

12 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panggul Setiap foto rontgen 0.25

(pelvis)

13 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Setiap foto rontgen 0.26

Melakukan persiapan

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras

14 Melakukan persiapanSistem perkencingan (traktus Setiap foto rontgen 0.14
urinarius)

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras

15 Melakukan persiapanSistem pencernaan (traktus Setiap foto rontgen 0.27
digestivus)

16
Menyusun laporan Pemeliharaan asesoris Dokumen 3.25
pemeriksaan radiografi
b.Penunjuang Tugas
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Bulan 0.21
Pengurus Aktif
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Kali 5

Umpu Semenguk, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP. 19810606200501 1 005 NIP. 19910120 201902 2 002
 CAPAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : Juli - Desember 2021

I.PEGAWAI YANG DI NILAI II.PEJABAT PENILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad. Nama dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
2 NIP 19910120 201902 2 002 NIP 19690706 200003 1 006
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c Pangk./Gol.Ruang Pembina,IV/a
4 Jabatan Radiografer Pelaksana Jabatan Kepala Bidang Penunjang
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
NO RENCANA KERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUT PUT ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5
A KINERJA UTAMA
a. Pelayanan Radiolagi
1 Melakukan persiapan Lembar Persiapan 0.49
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang- 0.37
2 tulang belakang (columna vertebralis) Setiap foto rontgen

3 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Thorax Setiap foto rontgen 0.35

4 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang Setiap foto rontgen 0.39

iga (os costae)
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala 0.43
5 (skull) rutin Setiap foto rontgen

6 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala Setiap foto rontgen 0.43

(skull) khusus

Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang- 0.22

7 tulang ekstremitas atas (extremity superior) Setiap foto rontgen

8 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang- Setiap foto rontgen 0.30

tulang ekstremitas bawah (extremity inferior)

Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi 0.41

9 Panoramik (panoramic dental) Setiap foto rontgen

10 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi BNO Setiap foto rontgen 0.50

11 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Perut Setiap foto rontgen 0.43

(abdomen)

12 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panggul Setiap foto rontgen 0.48

(pelvis)

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras 0.50

13 Melakukan persiapan Setiap foto rontgen

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras

14 Melakukan persiapanSistem perkencingan (traktus Setiap foto rontgen 0.26
urinarius)

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras

15 Melakukan persiapanSistem pencernaan (traktus Setiap foto rontgen 0.51
digestivus)

16
Menyusun laporan Pemeliharaan asesoris Dokumen 5.98
pemeriksaan radiografi
b.Penunjuang Tugas
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
Bulan 0.70
Pengurus Aktif
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Kali 7

Capaian Angka Kredit 19.75

Umpu Semenguk, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP. 19690706 200003 1 006 NIP. 19910120 201902 2 002
0.243 0.25 0.493

0.18 0.19 0.37

0.171 0.175 0.346

0.189 0.205 0.394

0.207 0.22 0.427

0.207 0.225 0.432

0.108 0.11 0.218

0.144 0.155 0.299

0.198 0.21 0.408

0.243 0.26 0.503

0.171 0.26 0.431

0.235 0.245 0.48

0.247 0.255 0.502

0.133 0.13 0.263

0.243 0.264 0.507

2.925 3.055 5.98

0

0.35 0.35 0.7

4 3 7
19.75
133.3333
 SASARAN KERJA PEGAWAI ( SKP )
01 Juli 2021 -31 Deseber 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
2 NIP 19910120 201902 2 002
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c
4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

RENCANA KERJA ATASAN

NO LANGSUNG/UNIT KERJA RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KERJA INDVIDU

a. Pelayanan Radiolagi

1 Melakukan persiapan Tingkat Mutu Capaian

Kualitas
Persiapan

Kuantitas Jumlah Tingkat Persiapan

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang Ketepan pemerikasaan

2 Kualitas sesuai dengan
belakang (columna vertebralis)
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
3 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Thorax Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
4 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang iga (os costae) Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
5 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull) rutin Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
6 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Kepala (skull) khusus Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat
 Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
7 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang sesuai dengan
Kualitas
ekstremitas atas (extremity superior) pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Tulang-tulang Ketepan pemerikasaan

8 Kualitas sesuai dengan
ekstremitas bawah (extremity inferior) pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
9 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panoramik sesuai dengan
Kualitas
(panoramic dental) pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
10 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi BNO Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
11 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Perut (abdomen) Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
12 Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi Panggul (pelvis) Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan
 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan Ketepan pemerikasaan
13 persiapan Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan Ketepan pemerikasaan

14 persiapanSistem perkencingan (traktus urinarius) Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
15 Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras Melakukan sesuai dengan
Kualitas
persiapanSistem pencernaan (traktus digestivus) pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

Ketapan Waktu
Waktu
Pelaksanaan

Ketepan pemerikasaan
16 Menyusun laporan Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi Kualitas sesuai dengan
pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus
dengan Tepat

b.Penunjuang Tugas Ketapan Waktu

Waktu
Pelaksanaan

17 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Pengurus Aktif Kualitas 90%-95%

Kuantitas Pilihan Organisasi

18 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tecapainya kegaiatan

Kualitas
mengikuti seminar

Sertikat sesuai yang

Kuantitas
diperoleh sesuai Profesi

Pejabat Peniali

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP.19810606200501 1 005
PEGAWAI ( SKP )
1 Deseber 2021

PEJABAT PENILAI
Nama DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP 19810606200501 1 005
Pangk./Gol.Ruang Penata TK.I/III.d
Jabatan Kepala Bidang Penunjang
Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
ATAS KE BAWAH SUMBER DATA UNTUK
TARGET PENGUKURAN DAN
SANGAT KURANG KURANG CUKUP SANGAT BAIK PEMANTAUAN

90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% Laporan Persiapan

yang telah selesai

219-227 230-240 > 270 Laporan Persiapan

270 Persiapan < 216 Persiapan yang akan 270 80%
Persiapan Persiapan Persiapan
dilaksanakan
Laporan yang telah di
6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan tanda tangan 6 80%

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

162-68 Foto 170-178 > 200 Foto Register Pasien yang

200 Foto Rontgen < 160 Foto Rotgen
rongen Foto Rontgen telah dilakukan 200 80%
Rontgen tindakan
pemeriksaaan
Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

< 152 Foto 162-169 171 Foto Register Pasien yang

190 Foto Rontgen Rontgen Foto Rontgen Rontgen telah dilakukan 190 80%
tindakan
pemeriksaaan
Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

170-176 179-187 > 210 Foto Register Pasien yang

< 168 Foto
210 Foto Rontgen Rontgen Foto Rontgen Foto Rontgen telah dilakukan 210 80%
Rontgen tindakan
pemeriksaaan
Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

196-208 Register Pasien yang

230 Foto Rontgen < 184 Foto
Foto > 230 Foto telah dilakukan 230 80%
Rontgen
Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan

5,1- 5,3 Laporan Tindakan

6 Bulan 4,8 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 85%
Bulan
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

196-208 Register Pasien yang

230 Foto Rontgen < 184 Foto
Foto > 230 Foto telah dilakukan 230 80%
Rontgen
Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan
 5,1- 5,3 Laporan Tindakan
6 Bulan 4,8 Bulan
Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

102-107 Register Pasien yang

120 Foto Rontgen < 96 Foto
Foto > 120 Foto telah dilakukan 120 80%
Rontgen
Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan

5,1- 5,3 Laporan Tindakan

6 Bulan 4,8 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 85%
Bulan
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

136- 143 > 160 Foto Register Pasien yang

< 128 Foto
160 Foto Rontgen Foto telah dilakukan 160 80%
Rontgen Rontgen
Rontgen tindakan
pemeriksaaan

5,1- 5,3 Laporan Tindakan

6 Bulan 4,8 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
Bulan
dilaksanakan

90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100%

Laporan Tindakan
yang telah
dilaksanakan

187-196 > 220 Foto Register Pasien yang

< 176 Foto
220 Foto Rongen Foto telah dilakukan 220 80%
Rontgen Rongen
rontgen tindakan
pemeriksaaan

5,1- 5,3 Laporan Tindakan

6 Bulan 4,8 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
Bulan
dilaksanakan

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

230-240 Register Pasien yang

270 Foto Rontgen < 216 Foto 219-226 Foto > 270 Foto telah dilakukan 270 80%
Rontgen Foto Rontgen Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan

Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

162-169 Register Pasien yang

290 Foto Rontgen < 152 Foto 154-160 Foto > 290 Foto telah dilakukan 190 80%
Rontgen Foto Rontgen Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan

Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

Register Pasien yang

213-223 > 250 Foto telah dilakukan
< 200 Foto
250 Foto Rontgen Foto 250 80%
Rontgen Rontgen tindakan
Rontgen pemeriksaaan

5,1- 5,3 Laporan Tindakan

6 Bulan 4,8 Bulan
Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
 Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

221-231 Register Pasien yang

260 Foto Rontgen < 231,4 Foto
Foto > 260 Foto telah dilakukan 260 89%
Rontgen
Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan

Laporan Tindakan
6 Bulan 4,8 Bulan
5,1- 5,3 > 6 Bulan yang telah 6 80%
Bulan dilaksanakan

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

Register Pasien yang

113-118 119-126 > 140 Foto telah dilakukan
< 112 Foto
140 Foto Rontgen Foto 140 80%
Rontgen Foto Rontgen Rontgen tindakan
Rontgen pemeriksaaan

Laporan Tindakan
6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan

Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

230-240 Register Pasien yang

270 Foto Rontgen < 216 Foto 219-227 Foto > 270 Foto telah dilakukan 270 80%
Rontgen Foto Rontgen Rontgen Rontgen tindakan
pemeriksaaan
Laporan Tindakan
6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
Laporan Tindakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% yang telah
dilaksanakan

203-210 213-223 > 250 Register Pasien yang

250 Dokumen 210 Dokumen telah dilakukan 250 84%
Dokumen Dokumen Dokumen
tindakan
pemeriksaaan
Laporan Tindakan
6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan > 6 Bulan yang telah 6 80%
dilaksanakan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% Kartu tanda
organisasi Profesi
Kartu tanda
1 Organisasi > 1 Organisasi organisasi Profesi 1 84%

90%-95% < 80 81%-84% 85%-89% 96%-100% Sertifikat yang

diperoleh

3 Sertifikat > 3 Sertifikat Nama Instansi 3 80%

Pelaksana

Umpu Semenguk,01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP.19910120 201902 2 002
 90%

216 90% 243 243 Persiapan

243 0.001 0.243

6 90% 5.4 5,4 Bulan

95%

160 90% 180 180 Foto Rontgen

180 0.001 0.18

6 100% 6.0 6 Bulan

90%

152 Foto Rontgen 90% 171 171 Foto Rontgen

171 0.001 0.171

6 90% 5.4 5,4 Bulan

95%

168 Foto Rontgen 90% 189 189 Foto Rontgen

189 0.001 0.189

6 100% 6.0 6 Bulan

91%

184 Foto Rontgen 90% 207 207 Foto Rontgen

207 0.001 0.207

5.1 91% 5.5 5,46 Bulan

90%

184 Foto Rontgen 90% 207 207 Foto Rontgen

207 0.001 0.207

 4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

90%

96 Foto Rontgen 90% 108 108 Foto Rontgen

108 0.001 0.108

5.1 90% 5.4 5,4 Bulan

90%

128 Foto Rontgen 90% 144 144 Foto Rontgen

144 0.001 0.144

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

95%

176 Foto Rontgen 90% 198 198 Foto Rontgen

198 0.001 0.198

4.8 100% 6.0 6 Bulan

90%

216 Foto Rontgen 90% 243 243 Foto Rontgen

243 0.001 0.243

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

90%

152 Foto Rontgen 90% 171 171 Foto Rontgen

171 0.001 0.171

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

92%

200 Foto Rontgen 94% 235 235 Foto Rontgen

235 0.001 0.235

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

 93%

231,4 Foto Rontgen 95% 247 247 Foto Rontgen

247 0.001 0.247

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

93%

112 Foto Rontgen 95% 133 133 Foto Rontgen

133 0.001 0.133

4.8 90% 5.4 5,4 Bulan

95%

216 Foto Rontgen 90% 243 243 Foto Rontgen

243 0.001 0.243

6 100% 6.0 6 Bulan

95%

210 Dokumen 90% 225 225 Dokumen

225 0.013 2.925

6 100% 6.0 6 Bulan

100%

0,84 Dokumen 100% 1 1 Organisasi

98%

2,4 Sertifikat 109% 3 3,27 Dokumen

3 4

0.034
 PENGUKURAN SASARAN KERJA PEGAWAI ( PSKP )
Periode : 01 Juli 2021 -31 Desember 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad. Nama
2 NIP 19910120 201902 2 002 NIP
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c Pangk./Gol.Ruang
4 Jabatan Radiografer Pelaksana Jabatan
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Unit Kerja
KATEGORI PENILAIAN STANDAR (DIBACA DAR
BAWAH
NO RENCANA KERJA ATASAN RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KERJA INDVIDU TARGET
LANGSUNG/UNIT KERJA SANGAT KURANG CUKUP
KURANG

a. Pelayanan Radiolagi \
1 Melakukan persiapan
Kualitas Tingkat Mutu Capaian Persiapan 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

Kuantitas Jumlah Tingkat Persiapan 270 Persiapan < 216 219-227 230-240
Persiapan Persiapan Persiapan

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan

2 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Tulang-tulang belakang dengan pelaksanaan
(columna vertebralis)
Terlaksana nya Tindakan 200 Foto < 160 Foto 162-68 Foto 170-178 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rotgen rongen Rontgen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan
3 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Ketepan pemerikasaan sesuai
Thorax Kualitas 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 190 Foto < 152 Foto 162-169 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rontgen Rontgen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan

4 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Tulang iga (os costae) dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan

Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan 210 Foto < 168 Foto 170-176 Foto 179-187 Foto
Tepat Rontgen Rontgen Rontgen Rontgen

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan
5 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Kepala (skull) rutin dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 230 Foto < 184 Foto 196-208 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rontgen Rontgen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 5,1- 5,3 Bulan

6 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Kepala (skull) khusus dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 230 Foto < 184 Foto 196-208 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan
Tepat Rontgen Rontgen Rontgen

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 5,1- 5,3 Bulan

7 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Tulang-tulang dengan pelaksanaan
ekstremitas atas
(extremity superior) Terlaksana nya Tindakan 120 Foto < 96 Foto 102-107 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rontgen 0 Rontgen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 0 5,1- 5,3 Bulan
8 Melakukan tindakan Ketepan pemerikasaan sesuai
pemeriksaan radiografi Kualitas dengan pelaksanaan
90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Tulang-tulang
ekstremitas bawah
(extremity inferior) Terlaksana nya Tindakan 160 Foto < 128 Foto 136- 143
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rontgen 0 Foto Rontgen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 0 5,1- 5,3 Bulan
9 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Panoramik (panoramic dengan pelaksanaan
dental)
Terlaksana nya Tindakan
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan 220 Foto < 176 Foto Rontgen 0 187-196 Foto
Tepat Rongen rontgen

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 0 5,1- 5,3 Bulan
10 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
BNO dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 270 Foto < 216 Foto Rontgen219-226 Foto 230-240 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan
Tepat Rontgen Rontgen Rontgen

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan
11 Melakukan tindakan
pemeriksaan radiografi Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
Perut (abdomen) dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 290 Foto < 152 Foto Rontgen154-160 Foto 162-169 Foto
Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan
Tepat Rontgen Rontgen Rontgen

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan

Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

dengan pelaksanaan

Melakukan tindakan Terlaksana nya Tindakan

12 pemeriksaan radiografi Kuantitas 250 Foto < 200 Foto 213-223 Foto
pemerikaan sesuai kasus dengan Rontgen Rontgen Rontgen
Panggul (pelvis) Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 5,1- 5,3 Bulan

Ketepan pemerikasaan sesuai

Kualitas dengan pelaksanaan 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

Melakukan
pemeriksaan radiologi Terlaksana nya Tindakan
13 Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan 260 Foto< 231,4 Foto Rontgen 0 221-231 Foto
dengan kontras Rontgen Rontgen
Melakukan persiapan Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 4,8 Bulan 0 5,1- 5,3 Bulan

Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

Melakukan dengan pelaksanaan
pemeriksaan radiologi
dengan kontras Terlaksana nya Tindakan
14 Melakukan Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan 140 Foto < 112 Foto Rontgen113-118 Foto 119-126 Foto
persiapanSistem Tepat Rontgen Rontgen Rontgen
perkencingan (traktus
urinarius)
Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 1-2 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan

Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

Melakukan dengan pelaksanaan
pemeriksaan radiologi
dengan kontras
15 Melakukan Terlaksana nya Tindakan 270 Foto < 216 Foto Rontgen219-227 Foto 230-240 Foto
persiapanSistem Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan
Tepat Rontgen Rontgen Rontgen
pencernaan (traktus
digestivus)
Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan
Menyusun laporan
Pemeliharaan asesoris Kualitas Ketepan pemerikasaan sesuai 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%
pemeriksaan radiografi dengan pelaksanaan

Terlaksana nya Tindakan 203-210 213-223

16 Kuantitas pemerikaan sesuai kasus dengan 250 Dokumen 210 Dokumen Dokumen Dokumen
Tepat

Waktu Ketapan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan 2-3 Bulan 3-4 Bulan 5 Bulan
 b.Penunjuang Tugas

Menjadi anggota Kualitas 90%-95% 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

17 organisasi profesi,
sebagai Pengurus Aktif
Kuantitas Pilihan Organisasi 1 Organisasi

Kualitas Tecapainya kegaiatan mengikuti 90%-95% < 80 81%-84% 85%-89%

Mengikuti seminar / seminar
18 lokakarya sebagai
peserta Sertikat sesuai yang diperoleh
Kuantitas 3 Sertifikat
sesuai Profesi

CAPAIAN SKP

Pejabat Penilai

dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M

NIP.19690706 200003 1 006
 KP )

PEJABAT PENILAI
dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
19690706 200003 1 006
Pembina,IV/a
Kepala Bidang Penunjang
RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
NDAR (DIBACA DARI ATAS KE
WAH CAPAIAN KINERJA
REALISASI CAPAIAN IKI NILAI
SANGAT BAIK KATEGORI NILAI TERTIMBAN
G

96%-100% 90% Baik Sangat Kurang

#N/A

> 270 Persiapan 243 Persiapan Baik Baik 100 100 Kurang 90%

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik Cukup

96%-100% 95% Baik Baik

180 Foto Baik 100 100

> 200 Foto Rontge
Rontgen
Baik Sangat Baik

> 6 Bulan 6 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

Baik 100 100

171 Foto Rontgen 171 Foto Baik
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 95% Baik

189 Foto Baik 100 100

> 210 Foto Rontge Baik
Rontgen

> 6 Bulan 6 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

> 230 Foto 207 Foto Baik 100 100

Rontgen Rontgen Baik

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

> 230 Foto 207 Foto Baik Baik 100 100

Rontgen Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

> 120 Foto 108 Foto Baik 100 100

Rontgen Rontgen Baik

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

> 160 Foto 144 Foto Baik 100 100

Rontgen Rontgen Baik

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 95% Baik

198 Foto Baik 100 100

> 220 Foto Ronge Baik
Rontgen

> 6 Bulan 6 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

Baik 100 100

> 270 Foto Rontge 243 Foto Baik
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 90% Baik

171 Foto Baik 100 100

> 290 Foto Rontge Baik
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 92% Baik

> 250 Foto Rontge 235 Foto Baik Baik 100 100
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 93% Baik

> 260 Foto Rontge 247 Foto Baik Baik 100 100
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 93% Baik

> 140 Foto Rontge 133 Foto Baik Baik 100 100
Rontgen

> 6 Bulan 5,4 Bulan Baik

96%-100% 95% Baik

243 Foto Baik 100 100

> 270 Foto Rontge Baik
Rontgen

> 6 Bulan 6 Bulan Baik

96%-100% 95% Baik

> 250 Dokumen 225 Dokumen Baik Baik 100 100

> 6 Bulan 6 Bulan Baik

 96%-100% 100% Baik
Baik 100 100
> 1 Organisasi 1 Organisasi Baik

96%-100% 100% Baik

Baik 100 100
> 3 Sertifikat 4 Sertifikat Baik

100.0

Way Kanan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP.19910120 201902 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PADA PERIODE JANUARI - JU

PEGAWAI YANG DI NILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
2 NIP 19910120 201902 2 002
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c
4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021
UNSUR YANG DINIAL
a Sasaran Kerja Pegawai ( SKP )
b Perilaku Kerja Pegawai

NILAI KERJA PNS ( 60% Nilai SKP + 40 % Nilai Prilaku Kerja )

NILAI KONVERSI

Pejabat Penilai

DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP. 19810606200501 1 005
PNS PADA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI
Nama DENI KOSASIH,Ssi.,Apt.,MM
NIP 19810606200501 1 005
Pangk./Gol.Ruang Penata TK.I/III.d
Jabatan Kepala Bidang Penunjang
Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
102.74
NILAI 94.34
85.39
79.20

82.91 90+(109-90))/((90-76))*(

99.38
99.38
Way Kanan,1 Juli 2021 94.34
PEGAWAI YANG DI NILAI 96.86

DEMPI AULIA, A.Md. Rad. 113.25

NIP.19910120 201902 2 002
 71.9167
28.30286
100.2196

90+(109-90))/((90-76))*(80,94-76)

90 -90 90 76 14 -6.43 82.21 76 6.21 -0.22

89.78
 NILAI PERILAKU KERJA PERIODE JULI S.D DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DI NILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
2 NIP 19910120 201902 2 002
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c
4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

ASPEK PERILAKU
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Inisiatif Kerja
Kerjasama
Kepemimpian

NILAI AHIR

PEJABAT PENILAI

dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M

NIP.19690706 200003 1 006
A PERIODE JULI S.D DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI
Nama dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
NIP 19690706 200003 1 006
Pangk./Gol.Ruang Pembina,IV/a
Jabatan Kepala Bidang Penunjang
Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

NILAI
90.00
90.00
90.00
90.00

90.00

Way Kanan,31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DI NILAI

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP.19910120 201902 2 002
4
4
4
4
4
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PADA PERIODE JULI - DESEMB

PEGAWAI YANG DI NILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
2 NIP 19910120 201902 2 002
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c
4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
TANGGAL INTEGRASI
31 DESEMBER 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINIAL
a Sasaran Kerja Pegawai ( SKP )
b Perilaku Kerja Pegawai

NILAI KERJA PNS ( 70% Nilai SKP + 30 % Nilai Prilaku Kerja )

Pejabat Penilai

dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M

NIP.19690706 200003 1 006
PNS PADA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI
Nama dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
NIP 19690706 200003 1 006
Pangk./Gol.Ruang Pembina,IV/a
Jabatan Kepala Bidang Penunjang
Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

NILAI 100
100.00 100
90.00

97.00 90+(109-90))/((90-76))*

118.50
Way Kanan,31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DI NILAI

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP.19910120 201902 2 002
 85.39 185.39 92.69
79.2 179.20 89.60
182.29 91.14641

90+(109-90))/((90-76))*(80,94-76)
 INTERGRASI PENILAIAN KERJA PNS PADA PERIODE JANUARI - DESEMBE

PEGAWAI YANG DI NILAI

1 Nama DEMPI AULIA, A.Md. Rad.
2 NIP 19910120 201902 2 002
3 Pangk./Gol.Ruang Pengatur.II/c
4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
TANGGAL INTERGRASI 31 DESEMBER 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE
a JANUARI - JUNI
b JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pejabat Penilai
Pejabat Penilai

dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M

NIP.19690706 200003 1 006
PNS PADA PERIODE JANUARI - DESEMBER 2021 r

PEJABAT PENILAI
Nama dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
NIP 19690706 200003 1 006
Pangk./Gol.Ruang Pembina,IV/a
Jabatan Kepala Bidang Penunjang
Unit Kerja RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA
99.38
97.00
98.19
Baik

Way Kanan,31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DI NILAI

DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP.19910120 201902 2 002
99.38
97.00
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA : DEMPI AULIA, A.Md. Rad.

NIP : 19910120 201902 2 002
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pengatur.II/c
JABATAN : Radiografer Pelaksana
UNIT KERJA : Instalasi Radiologi RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M
NIP : 19690706 200003 1 006
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina,IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Penunjang
UNIT KERJA : RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
3 ATASAN PEJABAT PENILAI :
NAMA : FEBRI JAYA GUNAWAN,Sp.An.,SF.,MM.Kes
NIP : 19850224 201411 1001
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata TK.I/III.d
JABATAN : Derektur RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
UNIT KERJA : RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 101.4
NILAI PERILAKU KERJA : 92.17
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 98.61
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.61
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH : 19.75
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

Way Kanan,04 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai

DEMPI AULIA, A.Md. Rad. dr. R.HERU SUSANTO.,M.K.M

NIP. 19910120 201902 2 002 NIP. 19690706 200003 1 006
85.39 102.7376 100.00 202.74 101.3688 70.95818
79.20 94.34286 90.00 184.34 92.17143 27.65
98.61