Nama :

Grade :
Target Angka Kredit Bulanan :
Capaian Angka Kredit Bulanan :
Persentasi Indeks Kinerja Individu :

NOMOR UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIA

Pendidikan sekolah dan memperoleh

A 1 Diploma III ( DIII )
gelar / ijasah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan radioogi dan
PENDIDIKAN
B memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) dan
sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
A Persiapan
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya 481 - 640 jam
4 Lamanya 161 - 480 jam
5 Lamanya 81 - 160 jam
6 Lamanya 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
1 Pendidikan dan pelatihan
1 Merencanakan penyelenggaraan pela
a
b
1 Melakukan pengelolaan pelayanan ra
a
b
2 Melakukan pemeriksaan radiologi no
a
b
 3 Melakukan pemeriksaan radiologi de
a

B Pelaksanaan

PELAYANAN RADIOLOGI c
4 Melakukan persiapan pemeriksaan C
5 Melakukan persiapan pemeriksaan C
6 Melakukan persiapan pemeriksaan M
7 Pemeriksaan MRI dengan kontras
a
e
8 Melakukan persiapan pemeriksaan U
9 Melakukan pelayanan radioterapi
a
 b

10 Melakukan pemeriksaan kedokteran

a
b
c

1 Menyusun Laporan
a
b
c
d
e
C Pelaporan dan evaluasi
 C Pelaporan dan evaluasi 2 Menyusun Evaluasi
a
b
c
d
e
f

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah h

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah h

a
b

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah b

Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di
A
bidang pelayanan radiologi
a

b
Membuat karya tulis / karya ilmiah b
4 dipiblikasikan

a
b
PENGEMBANGAN PROFESI
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bi
a
6 Menyampaikan prasaran berupa tinja
a
1 Menerjemahkan / menyadur dalam b

Penerjemahan / penyaduran buku dan b

B bahan lainnya di bidang pelayanan
radiologi
Pembuatan buku pedoman / petunjuk
C pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
pelayanan radiologi
D Pengembangan teknologi tepat guna di bida
Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
A
bidang pelayanan radiologi
2 Menerjemahkan / menyadur dalam b
a
b
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bid
a
1 Membuat buku pedoman di bidang p
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di
3 Membuat ketentuan teknis di bidang
1 Mengembangkan teknologi tepat gun
a
1 Mengajar / melatih di bidang pelayan
a
 1 Mengikuti seminar / lokakarya intern
a
b
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya
B c
dalam bidang pelayanan radiologi
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a
b
1 Menjadi anggota organisasi profesi se
C Keanggotaan dalam organisasi profesi a
b
PENUNJANG TUGAS
1 Menjadi anggota tim penilai jabatan
RADIOGRAFER Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
D a
Fungsional Radiografer
b
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
a
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
b
c
1 Memperoleh penghargaan / tanda ja
a
F Peroleh penghargaan / tanda jasa
b
c

G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya 1 Sebagai koordinator pejabat fungsion

 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Diploma III ( DIII ) Ijazah

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
Lamanya 481 - 640 jam Sertifikat
Lamanya 161 - 480 jam Sertifikat
Lamanya 81 - 160 jam Sertifikat
Lamanya 30 - 80 jam Sertifikat
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
Merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi dengan menyusun rencana tahunan sebagai
Ketua Dokumen
Anggota Dokumen
Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi
Menyusun jadwal pasien pemeriksaan khusus Lembar jadwal dinas
Mengevaluasi mutu foto rontgen Setiap foto rontgen
Melakukan pemeriksaan radiologi non kontras
Melakukan persiapan Setiap lembar persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
1. Tulang-tulang belakang (Culumna vertebralis) Setiap foto rontgen
2. Thorax Setiap foto rontgen
3. Tulang Iga (os costae) Setiap foto rontgen
4. Kepala (skull ) rutin Setiap foto rontgen
5. Kepala (skull ) khusus Setiap foto rontgen
6. Tulang-tulang extremitas atas (extremity superior) Setiap foto rontgen
7. Tulang-tulang extremitas bawah (extremity inferior) Setiap foto rontgen
8. Gigi geligi (dental / apikal ) Setiap foto rontgen
9. Panoramik (panoramik dental) Setiap foto rontgen
10. Pengukuran kepala (chepalometri) Setiap foto rontgen
11. BNO Setiap foto rontgen
12. Perut (abdomen) Setiap foto rontgen
13. Panggul (pelvis) Setiap foto rontgen
14. Pengukuran panggul (pelvimetri) Setiap foto rontgen
15. Mammografi Setiap foto rontgen
16. Jaringan lunak (soft tisue) Setiap foto rontgen
17. Bone age Setiap foto rontgen
 18. Bone survey Setiap foto rontgen
19. Tomografi Setiap foto rontgen
20. Teknik kv tinggi (high kv technique) Setiap foto rontgen
21. Teknik pemmbesaran gambar (makroradiografi) Setiap foto rontgen
Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras
Melakukan persiapan
1. Sistem perkencingan (traktus urinarius) Setiap foto rontgen
2. Sistem pencernaan (traktus digetivus) Setiap foto rontgen
3. Sistem saluran empedu (traktus biliaris) Setiap foto rontgen
4. Sistem reproduksi (traktus reproduktif) Setiap foto rontgen
5. Tindakan pemasangan pace maker / katerisasi jantung Setiap foto rontgen
6. Tindakan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi
substraction (DSA) Setiap foto rontgen

7. PTC Setiap foto rontgen

8. APG Setiap foto rontgen
9. RPG Setiap foto rontgen
10. T Tube Setiap foto rontgen
11. ERCP Setiap foto rontgen
12. PTCD Setiap foto rontgen
13. Analisa jantung (cor analisa) Setiap foto rontgen
Tindakan teknik pemeriksaan radiografi
1. Sistem perkencingan (traktus urinarius) Setiap foto rontgen
2. Sistem pencernaan (traktus digetivus) Setiap foto rontgen
3. Sistem saluran empedu (traktus biliaris) Setiap foto rontgen
4. Sistem reproduksi (traktus reproduktif) Setiap foto rontgen
5. Tindakan pemasangan pace maker / katerisasi jantung Setiap foto rontgen
6. Tindakan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi
Setiap foto rontgen
substraction (DSA)
7. PTC Setiap foto rontgen
8. APG Setiap foto rontgen
9. RPG Setiap foto rontgen
10. T Tube Setiap foto rontgen
11. ERCP Setiap foto rontgen
12. PTCD Setiap foto rontgen
13. Analisa jantung (cor analisa) Setiap foto rontgen
Melakukan identifikasi foto foto rontgen Setiap foto rontgen
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan non kontras Setiap lembar persiapan
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan dengan kontras Setiap lembar persiapan
Melakukan persiapan pemeriksaan MRI non kontras Setiap lembar persiapan
Pemeriksaan MRI dengan kontras
Melakukan persiapan pemeriksaan Setiap lembar persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan tulang belakang (cv) Data imejing / lembar film / cd
Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras Data imejing / lembar film / cd
Melakukan pelayanan radioterapi
Melakukan persiapan
 1. Simulasi penyinaran teknik SSD lapangan radiasi plan pararel /
Data pasien
opposing lateral

2. Simulasi penyinaran teknik SSD lapangan radiasi box sistem Data pasien

3. Simulasi penyinaran pasien dengan fiksasi masker Data pasien

4. Simulasi penyinaran teknik SAD lapangan radiasi isocenter Data pasien

5. Simulasi penyinaran teknik lapangan radiasi dengan alat bantu Data pasien
bolus keras
6. Simulasi penyinaran pasien dengan imobilisator vaccum bag /
Data pasien
body bag
7. Menghitung dosis monitor unit (MU) per satu lapangan radiasi
pesawat Linac Data pasien

8. CT Planning pada pasien tanpa imobilisasi khusus di pesawat

Data pasien
CT / CT Simulator
9. CT Planning pada pasien dengan imobilisasi breastboard /
Data pasien
bellyboard di pesawat CT / CT Simulator
10. CT Planing untuk pengambilan data kontur dengan pesawat CT
Data pasien
/ CT Simulator
11. CT Planning pada pasien dengan kompensator bolus keras di
pesawat CT / CT Simulator Data pasien

12. CT Planning lokakisasi aplikator brachyterapi dengan pesawat

Data pasien
CT / CT Simulator
13. CT Planning pada pasien dengan fiksasi mouth fix / head fix Data pasien
(SRT) di pesawat CT Simulator
14. Melakukan set up penyinaran teknik lapangan radiasi non co Data pasien
plannar teknik 3D conformal / IMRT

Melakukan brakiterapi dengan menginput data parameter set up

Data set up
penyinaran ke sistem pengontrol ( kontrol panel ) pesawat terapi

Melakukan pemeriksaan kedokteran nuklir / melakukan tindakan pemeriksaan kedokteran nuklir

Static bone scan Data imejing / lembar film / cd
Static thyroid scan Data imejing / lembar film / cd
Static dengan MIBG
1. Perfusi paru Data imejing / lembar film / cd
2. Ventilasi paru Data imejing / lembar film / cd
3. Meckel Scan Data imejing / lembar film / cd
4. DMSA Data imejing / lembar film / cd
5. Mamoskintigafi Data imejing / lembar film / cd
Menyusun Laporan
Tahunan sebagai ketua Dokumen
Kebutuhan bulanan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Dokumen
Pemeliharaan alat-alat prosesing Setiap lembar kerja
Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi Dokumen
Analisa penolakan film radiografi ( reject analysis) Dokumen
Menyusun Evaluasi
5 tahunan sebagai anggota Dokumen
Tahunan sebagai ketua Dokumen
Kebutuhan bulanan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Dokumen
Kinerja pelayanan radiologi sebagai anggota Dokumen
Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi Dokumen
Analisa penolakan film radiografi ( reject analysis) Dokumen
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan radiologi yang dipublika

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku

nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan radiologi yang tidak dip

Dalam bentuk buku Buku

Dalam bentuk makalah Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjuan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan radiologi yang

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku

nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjuan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan radiologi yang
dipiblikasikan
Dalam bentuk buku Buku
Dalam bentuk makalah Naskah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan radiologi yang disebarluaskan melalui media massa
Naskah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan radiologi pada pertemuan ilmiah
Naskah
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang pelayanan radiologi yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang Naskah
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan
Buku Buku
Makalah Naskah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan radiologi yang dimuat dalam penerbitan
Naskah
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan radiologi Pedoman
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan radiologi Juklak
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan radiologi Juknis
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan radiologi
Produk teknologi
Mengajar / melatih di bidang pelayanan radiologi
jpl
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
Pemrasaran kali
Pembahasan / moderator / narasumber kali
Peserta kali
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
Ketua kali
Anggota kali
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
Pengurus aktif Kali
Anggota aktif Kali
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional radiografer sebagai
Ketua / Wakil Ketua Tahun
Anggota Tahun
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Sarjana S1 / Diploma IV Ijazah
Magister S2 Ijazah
Doktor S3 Ijazah
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya
30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
20 ( dua puluh ) tahun Piagam
10 ( sepuluh ) tahun Piagam
Sebagai koordinator pejabat fungsional radiografer SK
 ANGKA KREDIT KETERANGAN
Poli Umum Poli Gigi Poli Anak Poli Bedah Poli Penyakit Dalam
60 Semua Jenjang

15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
agai
0.17 Penyelia
0.079 Pelaksana Lanjutan

0.003 Pelaksana Lanjutan

0.001 Pelaksana Lanjutan

0.0005 Pelaksana

0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.002 Pelaksana Lanjutan
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.003 Pelaksana Lanjutan
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.003 Pelaksana Lanjutan
0.003 Pelaksana Lanjutan
0.002 Pelaksana Lanjutan
0.002 Pelaksana Lanjutan

0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana

0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana
0.001 Pelaksana

0.007 Pelaksana Lanjutan

0.005 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan

0.005 Pelaksana Lanjutan

0.014 Penyelia
0.005 Pelaksana Lanjutan
0.06 Pelaksana Lanjutan
0.06 Pelaksana Lanjutan
0.06 Pelaksana Lanjutan
0.06 Pelaksana Lanjutan
0.06 Pelaksana Lanjutan
0.002 Penyelia
0.001 Pelaksana Lanjutan
0.002 Pelaksana Lanjutan
0.002 Pelaksana Lanjutan

0.002 Pelaksana Lanjutan

0.016 Penyelia
0.002 Pelaksana Lanjutan
 0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.005 Pelaksana Lanjutan

0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.012 Penyelia

0.008 Pelaksana Lanjutan

0.015 Penyelia

0.015 Penyelia

0.015 Penyelia

0.004 Pelaksana

0.004 Pelaksana

0.014 Penyelia

0.012 Penyelia

0.005 Pelaksana Lanjutan

klir
0.008 Penyelia
0.012 Penyelia

0.014 Penyelia
0.014 Penyelia
0.014 Penyelia
0.014 Penyelia
0.014 Penyelia

0.047 Penyelia
0.022 Pelaksana Lanjutan
0.049 Penyelia
0.013 Pelaksana
0.012 Pelaksana
 0.041 Penyelia
0.047 Penyelia
0.023 Pelaksana Lanjutan
0.047 Penyelia
0.013 Pelaksana
0.058 Penyelia

pelayanan radiologi yang dipublikasikan

12.5 Semua Jenjang

6 Semua Jenjang

pelayanan radiologi yang tidak dipublikasikan

8 Semua Jenjang
4 Semua Jenjang

di bidang pelayanan radiologi yang dipiblikasikan

8 Semua Jenjang

4 Semua Jenjang
di bidang pelayanan radiologi yang tidak

7 Semua Jenjang
3.5 Semua Jenjang
edia massa
2 Semua Jenjang
n radiologi pada pertemuan ilmiah
2.5 Semua Jenjang

7 Semua Jenjang

3.5 Semua Jenjang

3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang

2 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang

5 Semua Jenjang

0.3 Semua Jenjang

 3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang

1.5 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang

5 Semua Jenjang
10 Semua Jenjang
15 Semua Jenjang

3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
 PENCAPAIAN A
Poli Obsgin Poli THT Poli Saraf Poli Paru Poli Mata Poli Rehabilitasi Medik IGD OK ICU HOT
 PENCAPAIAN ANGKA KREDIT
Radiologi Lab Paviliun Ruang Anak Ruang Perina Ruang PONEK Ruang Mawar Ruang Kelas 3
Ruang Bedah Ruang TMS Ruang Paru PGT
Perilaku Kerja Target Angka Kredit
15% 1.5000
Pemeriksaan Pasien rawat inap

Tindakan ringan

Tindakan ringan
Jumlah Pasien Realisasi Sasaran Kerja
85%