“ASY-SYIFA MEDIKA”

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar

Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 085329398399

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
NOMOR : /DO/ADM-AM/TBB/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Herry Novrizal, MM

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Daya Asri, 16 September 2016

Direktur RS. Asy-Syifa Medika

Kab. Tulang Bawang Barat

dr. Herry Novrizal, MM