PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsud_bombana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 82 1/ / IV / 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Nuraeni

Nip : 19760614 200604 2 026
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana

Menyatakan bahwa rumah sakit yang kami usulkan (terlampir) untuk penempatan program wajib
kerja Dokter Spesialis telah memenuhi sarana dan prasarana yang dibutuhkan dan benar-benar
masih membutuhkan tenaga dokter spesialis sesuai standar rumah sakit.
Apabila setelah dilakukan verivikasi ternyata sarana prasarana dan keadaan tenaga dokter
spesialis tidak sesuai dengan kebutuhan, maka kami bersedia tidak mendapatkan alokasi
penempatan dokter spesialis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Rumbia Tengah, 08 April 2016

Yang Menyatakan,
Direktur RSUD Kabupaten Bombana

dr. Hj. NURAENI

Pembina,IV/a
Nip. 19760614 200604 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Mesjid Raya . No. 7 Kode Pos 93771 Rumbia. Telp……..
Website: www.bombanakab.go.id E-mail: dinkesbombana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 82 1/ / IV / 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Sunandar, MM.Kes.

Nip : 19690716 200003 1 004
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bombana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bombana

Menyatakan bahwa rumah sakit yang kami usulkan (terlampir) untuk penempatan program wajib
kerja Dokter Spesialis telah memenuhi sarana dan prasarana yang dibutuhkan sesuai standar
rumah sakit dengan melampirkan data pendukung.
Apabila setelah dilakukan verivikasi ternyata sarana dan prasarana tidak sesuai dengan
kebutuhan, maka kami bersedia tidak mendapatkan alokasi penempatan dokter spesialis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Rumbia, 08 April 2016

Yang Menyatakan,
Kepala Dinas Kesehatan & KB
Kabupaten Bombana

dr. H. Sunandar, MM.Kes

Pembina TK.I, IV/b
Nip. 19690716 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsud_bombana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr .Yuiko Satya Pavetta

Nip : 19810711201420092001
Jabatan : Dokter RSUD Bombana

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : Tn DAKE
Umur : 78 Tahun
No BPJS : 0001074949795
N0 RM : 029144
Alamat : Rarowatu

Benar – Benar Pernah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana dan tidak
meningagal dunia di RSUD Bombana tetapi di pulangkan atas permintaan sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Rumbia Tengah, 15 Desember 2017

Dokter Pemeriksa

dr. YUIKO SATYA PAVETTA

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsud_bombana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr .Sari Yuniar

Nip :
Jabatan : Dokter RSUD Bombana

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : Tn Busran
Umur : 19 Tahun
No BPJS : 0000953483793
N0 RM : 032385
Alamat : Poleang Timur

Benar – Benar Pernah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana dan tidak
meningagal dunia di RSUD Bombana tetapi di pulangkan atas permintaan sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Rumbia Tengah, 15 Desember 2017

Dokter Pemeriksa

dr. YUIKO SATYA PAVETTA