PEMBUATAN

DOKUMEN LINGKUNGAN
(SPPL) PUSKESMAS
KABUPATEN SUMEDANG
Sumedang , 18 Oktober 2023
DASAR HUKUM

1. PERMEN LHK NOMOR 4 TAHUN 2021Tentang Daftar Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, Upaya Penegelolaan Lingkungan Hidup
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan.
2. PERMEN LHK Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penerbitan Persetujuan Teknis dan Surat
Kelayakan Operasional Bidang Pengendalian Pencemaran Lingkungan
3. PERMEN LHK Nomor 6 Tahun 2021 Tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
4. Surat Edaran Nomor 7/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016 Tentang Kewajiban Memiliki Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Orang Perseorangan atau Badan Usaha Yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan /atau Kegiatan
5. Surat Edaran No. SE.2/MENLHK/Setjen/Kum.1/3/2021 Tentang Pengaturan Peralihan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah No 5 th 2021, PP Nomor 22 tahun 2021, dan PP Nomor 23
tahun 2021
6. Surat Edaran No 07 Tentang Kewajiban Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Orang
Perseroan atau Badan Usaha yang telah Memiliki Ijin Usaha dan /atau Kegiatan.
Lampiran III PP No. 22 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
FORMAT SPPL

 I. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. NAMA INSTANSI PEMERINTAH : PUSKESMAS
2. NAMA PENANGGUNG JAWAB :
3. JABATAN : KEPALA
4. ALAMAT :
5. NOMOR TELPON :
6. BIDANG KEGIATAN :
 II. PERNYATAAN KESANGGUPAN
 III. LAMPIRAN (TABEL)
 II. PERNYATAAN KESANGGUPAN
1. Melaksanakan Kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana ata ruang
2. Menyediakan Fasilitas Penyimpanan sementara limbah, limbah B3, dan
sampah sesuai denganstandar dan jumlah yang dihasilkan
3. Menyediakan fasilitas Pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumlah
limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku mutu emisi
4. Dst (Diisi sesuai dengan pengelolaan dan pemantauan jenis kegiatan yang
akan dilakukan
5. Mematuhi Ketentuan Peraturan Perundang-undangan di bidang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
6. Bersedia dilakukan Pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
PEMBUATAN SPPL

 SURVEY PENDAHULUAN
1) Surat Pengantar dari Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
2) Identifikasi Berkas Puskesmas (Izin yang sudah dimiliki, Site Plan, SHM, KTP Kepala
Puskesmas, Data Limbah Domestic, Limbah Infecsius, Limbah B3.
3) Foto/Dokumentasi
 PROSES PEMBUATAN SPPL
1) Pengisian Kuisioner Puskesmas
2) Analisis Tabel Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Analisa Pemantauan Lingkungan
3) Draft SPPL disampaikan ke Dinas LH
4) Asistensi Pemberkasan
5) Pekerjaan SPPL Selesai
CONTOH
MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
CONTOH

MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

INSTANSI YANG BERPERAN

 DINAS PU-TATARUANG KAB.  DINAS LH KAB. SUMEDANG

SUMEDANG 1) SURAT PEMERIKSAAN BERKAS
1) SURAT PERMOHONAN 2) IJIN OPERASIONAL PUSKESMAS
3) PERSETUJUAN WARGA SEKITAR
2) IJIN OPERASIONAL PUSKESMAS (DESA/KECAMATAN)
3) SITE PLAN 4) SITE PLAN
4) BUKTI KEPEMILIKAN LAHAN 5) BUKTI KEPEMILIKAN LAHAN (SHM)
(SHM) + PBB THN BERJALAN 6) PETA LOKASI
5) PETA LOKASI 7) SURAT KESESUAIAN RUANG
8) RENCANA KELOLA & RENCANA PANTAU
6) SURAT KESESUAIAN RUANG
9) DRAFT SPPL
10) ASISTENSI/PERBAIKAN/