PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

(Disusun oleh Puskesmas berdasar Rekomendasi Hasil Survei)

Puskesmas Tanjungsari

Standar/
Kriteria/ Langkah Pemenuhan Metoda Indikator K
No Fakta Analisis Rekomendasi Waktu PJ
Elemen EP Perbaikan Pencapaian et
Penilaian
1. 1.1.1.b Terdapat SK No: Surat Keputusan Tentang Melengkapi Notulen Menunjuk Terdapatnya Des 23- Ka TU
445/03/PKM/TJS.SK/I/2022 Jenis pelayanan sudah pertemuan masalah Petugas sebagai dokumen Jan 24
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan pembahasan jenis- notulen dan Notulen
tersedia tetapi lengkapi
PKM Tanjungsari berdasarkan jenis pelayanan menunjuk PJ ( UANG )
hasil identifikasi dan analisis, membuat Notulen ( UANG ) pertemuan
Dokumentas
lengkapi dengan notulen pertemuan masalah pertemuan masalah
pertemuan pembahasan jenis-jenis masalah pembahasan
pelayanan lengkapi pembahasan jenis-jenis
dengan absensi jenis-jenis pelayanan
pelayanan ( UANG )
( UANG ) i
2 1.1.1.f Terdapat dokumen Pertemuan Buat notulen pertemuan Melengkapi notulen Menunjuk Terdapatnya Jan 24 Ka TU
penyusunan Rencana RPK bulanan yang rinci dan pertemuan RPK petugas sebagai dokumen
Pelaksanaan Kegiatan dan jelas, bukan hanya pont- bulanan yang rinci Notulen Notulen
Dokumen Rencana point saja agar dapat dan jelas dan pertemuan RPK ( UANG )
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) ditelusuri dan dapat ditindak Pembuatan SK, bulanan yang pertemuan RPK
Bulanan berdasarkan Rencana lanjuti semaksimal mungkin. rinci dan jelas bulanan yang
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) Buatkan SK dan Pembuatan rinci dan jelas
Tahunan, lengkapi dengan SK dan Pembuatan
notulen pertemuan sesuai SK, )
kebijakan. Tidak terdapat SK
tentang Tim Perencanaan
Puskesmas
3 1.1.2.c Terdapat SK No: Buat Tim Evaluasi lengkapi Membentuk Tim Penunjukan Tim Terrbentuknya Jan 24 Ka. TU
445/03/PKM/TJS.SK/I/2022 dengan Kerangka Acuan Evaluasi dan Evaluasi dan TIM
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Kerja serta buat laporan melengkapi Kerangka Pengawasan TerdapatnyaSK
 PKM Tanjungsari berdasarkan tertulis dalam pertemuan, Acuan Kerja serta Tim Evaluasi
hasil identifikasi dan analisis, tidak hanya data hasil saja buat laporan tertulis dan terdapatnya
lengkapi dengan notulen dan terus selalu lakukan dalam pertemuan, KAK serta
pertemuan pengawasan dan melakukan terlaksananya
Pengawasan
4 1.2.2.c 445/04/PKM/TJS.SOP/I/2022 Bentuk Tim Pengendalian Membentuk Tim Penunjukan Tim Trerbentuknya Jan 24 Ka TU
Pengendalian Dokumen dan dengan membuat SK dan Evaluasi dan Evaluasi dan Tim Evaluasi
Rekaman, melihat dok, KAK, sehingga Kebijakan melengkapi Kerangka terdapatnya SK dan terdapatnya
observasi dan wawancara menjadi acuan dalam dalam Acuan Kerja serta dan KAK, Kerangka
dengan petugas, bahwa di penulisan SOP tentang buat laporan tertulis sehingga Acuan Kerja
Puskesmas tidak dibentuk pengendalian dokumen, SOP dalam pertemuan, Kebijakan serta buat
Tim tentang penulisan SOP menjadi acuan laporan tertulis
tentang pengendalian dalam dalam dalam
dokumen, SOP penulisan SOP pertemuan,
tentang penulisan SOP
pengendalian tentang
dokumen, SOP pengendalian
dokumen, SOP
26 2.1.1.b Terdapat bukti hasil analisis Bentuk Tim Evaluasi untuk 1. Menentukan staf 1. Membentuk Terdapat SK Jan – Ka.TU
yang dilakukan bersama lintas seluruh kegiatan Upaya yang akan menjadi Tim Evaluasi Tim Evaluasi Feb
program dan lintas sektor dan Kesehatan Masyarakat, yang
Tim Evaluasi untuk untuk Kegiatan UKM 2024
rencana kegiatan.dilengkapi hasil dari evaluasi
adanya Undangan, Absen dan merupakan data yang tidak seluruh kegiatan seluruh bersa
laporan pelaksanaan termasuk terlepas untuk perubahan Upaya Kesehatan kegiatan maan
Foto kegiatan. Tidak terdapat kegiatan dan kaitan dengan Masyarakat Upaya denga
Tim Evaluasi perencanaan 2. Membuat Uraian Kesehatan n SK
tugas Tim Evaluasi Masyarakat Uraian
2. Menerbitka Tugas
n SK Tim
Evaluasi
Menyampaika
n SK Tim
evaluasi
kepada staf
yang masuk
sebagai Tim
28 2.1.3.c Kerangka Acuan Kerja harus Buat Kerangka Acuan Kerja
 selalu di buat oleh secara konsisten sesuai
koordinator, Tim dan petugas dengan kegiatan yang di
yang di tugaskan oleh Ka tugaskan oleh Kepala
Pusk, dan konsisten, oleh Puskesmas, sehingga
karena KAK ini acuan untuk kegiatan yang dilakukan
melaksanakan kegiatan sesuai oleh petugas sudah sesuai
jadwal waktu yang di dengan kebijakan.
tetapkan.
29 2.2.2.a Terdapat bukti identifikasi Bentuk Tim Identifikasi dan 1. Menentukan 1. Membentuk 1. Terdapat Jan – Ka.TU
terhadap umpan balik yang KAK nya untuk kegiatan staf yang akan Tim SK Tim Feb
diperoleh dari masyarakat, umpan balik dari
menjadi Tim identifikasi Identifik 2024
kelompok masyarakat dan Masyarakat, kelompok
sasaran. tidak ditemukan Masyarakat,seluruh kegiatan Identifikasi 2. Menerbitka asi bersa
terbentuk Tim Identifikasi Upaya Kesehatan 2. Membuat n SK Tim Terdapat KAK maan
serta KAK Masyarakat berupa hasil uraian tugas tim Evaluasi identifikasi denga
identifikasi merupakan identifikasi 3. Menyampai n SK
bagian yang tidak terlepas Menyusun kan SK Tim Uraian
untuk perubahan kegiatan informasi evaluasi Tugas
dan kaitan dengan
perencanaan sistematis yang kepada staf
akan termuat yang masuk
dalam KAK sebagai Tim
identifikasi Membuat KAK
Identifikasi
36 2.6.3.c Dilakukan pemantauan/ Bentuk Tim Monitoring 1. Menentukan 1. Membent 1. Terdapat Jan –
monitoring terhadap capaian yang akan melakukan staf yang akan uk Tim SK Tim Feb
indikator dan upaya yang telah pemantauan thd kegiatan
menjadi Tim monitorin Monitori 2024
dikukan dan terlihat ada data lengkapi dengan KAK untuk
hasil, ada jadwal pemantauan, seluruh kegiatan Upaya Monitoring g ng bersa
tetapi ketika dilakukan Kesehatan Masyarakat, yang 2. Membuat 2. Menerbitk Terdapat KAK maan
wawancara belum terbentuk hasil dari evaluasi uraian tugas tim an SK Tim monitoring denga
tim Monit/Pemantau, monitoring monitorin n SK
sebaiknya dibentuk dilengkapi Menyusun g Uraian
dengan KAK, karena informasi 3. Menyamp Tugas
pemantauan harus dikakukan
secara konsisten dan berkala. sistematis yang aikan SK
akan termuat Tim
dalam KAK monitorin
 monitoring g kepada
staf yang
masuk
sebagai
Tim
Membuat KAK
monitoring
39 2.7.1.a Terdapat SK No : 445/46/ Bentuk Tim Analisa 1. Menentukan 1. Membent 1. Terda Jan –
PKM/TJS.SK/I/ 2023 Tentang kemudian buat Kerangka staf yang akan uk Tim pat SK Feb
Perubahan Jenis Jenis Acuan Kegiatan sebagai
menjadi Tim Analisa Tim 2024
Pelayanan di Puskesmas panduan untuk pelaksanaan
Tanjungsari, dimana analisis untuk keberlanjutan Analisa 2. Menerbitk Analis bersa
pelayanan UKM ESensial kegiatan Upaya Kesehatan 2. Membuat an SK Tim a maan
merupakan bagian yang tertera Masyarakat di Wilayah uraian tugas tim Analisa Terdapat KAK denga
dalam Surat Keputusan tsb, Kerja Puskesmas, Analisa 3. Menyamp Analisa n SK
ada hasil analisisnya tetapi pelaksanaan UKM Menyusun aikan SK Uraian
tidak terbentuk Tim Analisis merupakan kegiatan sangat informasi Tim Tugas
dengan KAK, oleh karena berpengaruh dengan
analisis sangat diperlukan Kesehatan Masyarakat di sistematis yang Analisa
dalam Wilayah. akan termuat kepada
KeberlanjutanPelaksanaan dalam KAK Analisa staf yang
UKM di Puskesmas masuk
sebagai
Tim
Membuat KAK
Analisa
46 3.1.1.d Terdapat berkas general Lengkapi pengisian general Melengkapi general Petugas nakes Pengecekan tiap sekaran Ketua
consent yang merupakan consent pada semua rekam consent setiap pasien yang pertama bulan rekam g UKP
bagian dari rekam medik, dari medis, dengan terlebih yang datang kali menerima medis lengkap
10 buah rekam medik yang dahulu memberikan pasien mengisi semua
diminta, terdapat 6 rekam penjelasan kepada pasien lengkap general
medis yang general atau keluarga pasien consent
consentnya terisi lengkap.
(.W) Pasien baru rawat jalan
dan setiap masuk rawat inap
yang datang berobat
 dimintakan persetujuan umum
"
47 3.2.1.a Terdapat SK Pelayanan Lengkapi pengisian form Melengkapi kajian Petugas nakes Pengecekan tiap sekaran Ketua
Klinis, SOP Pengkajian Awal kajian awal pada semua awal setiap pasien yang pertama bulan rekam g UKP
dan SOP Penulisan Rekam rekam medis secara yang datang kali menerima medis lengkap
Medis (.D) dari 10 rekam paripurna sesuai dengan pasien mengisi semua
medis terdapat 7 rekam medis kompetensi petugas pemberi lengkap kajian
yang form Kajian Awal nya asuhan awal dan di cek
terisi lengkap dan 5 rekam kembali oleh
medis yang memiliki kajian dokter yang
terhadap keluhan nyeri (.O) menerima
Proses kajian awal di rawat
jalan dilakukan oleh perawat
yang berada di meja kajian
awal dilanjutkan oleh dokter
yang berada di ruang
pemeriksaan, untuk di UGD
tidak dilakukan observasi
karena tidak ada pasien
selama masa observasi (.W)
Dokter, perawat dan bidan
dapat menjelaskan proses
pengkajian awal yang
dilakukan"
48 3.7.2.a Terdapat SK pelayanan klinis Lakukan kajian ulang Membuat form Setiap pasien Angka rujukan sekaran Ketua
yang didalamnya terdapat kondisi medis pasien sesuai khusus untuk kajian rujukan saat menurun g UKP
rujuk balik, SOP rujuk balik dengan surat rujuk balik dari ulang pasien rujuk kembali lagi ke
dan SOP Kajian ulang (.D) RS, sebelum balik puskesmas di
dalam rekam medis pasien menindaklanjuti umpan lakukan kajian
rujuk balik, dokter tidak balik dari RS ulang kondisi
melakukan kajian ulang pasien oleh
kondisi pasien sesuai dengan dokter, memilah
surat rujuk balik dari RS (.O) pasien dapat
tidak dilakukan observasi meneruskan
karena saat tersebut tidak ada pengobatannya
pasien program rujuk balik di RS atau di
yang berobat " puskesmas
51 3.8.1.a Terdapat SK Penyelenggaraan Lengkapi pengisian rekam Melengkapi rekam Setiap petugas Pengecekan Setiap Pemega
 rekam medis, SK akses rekam medis sesuai regulasi yang medis setiap pasien mengisi dengan kelengkapan bulan ng
medis, SOP pelayanan rekam dibuat, dan lakukan yang datang, lengkap dan di rekam medis Rekam
medis dan SOP pengisian sosialisasi ulang tentang membiasakan cek kembali perbulan medis
rekam medis (.D) dari 10 pengisian rekam medis menulis tanpa oleh petugas di
rekam medis yang diperiksa, kepada semua PPA singkatan, disertai shif berikutnya
terdapat 60% rekam medis nama, waktu
yang pengisiannya lengkap, pemeriksaan dan
termasuk singkatan yang tanda tangan
boleh dan tidak boleh, dan
kelengkapan penulisan
riwayat alergi Belum pernah
dilakukan pemusnahan rekam
medis sehingga belum ada
Berita Acara tentang
pemusnahan rekam medis (.O)
Penyelenggaraan rekam medis
sudah mencakup 9 kegiatan +
1 riwayat alergi obat (.W)
Petugas rekam medis dapat
menjelaskan tentang
penyelenggaraan rekam medis
tapi mengakui bahwa ada
beberapa PPA yang belum
mengerti tentang
pengisian rekam medis
58 4.3.1.a 1. Terdapat SK No : 445/51/ Bentuk SK Tim Porgram 1. Menentukan 1. Membent 1. Terda Jan –
PKM/TJS. SK/I/ 2023 tentang Imuniasi dan membuat staf yang akan uk Tim pat SK Feb
Indikator Kinerja Puskesmas Kerangka Acuan Kerja
menjadi Tim program Tim 2024
Tanjungsari 2. sebagai tidak lanjut
Terdapat data Analaisa Kebijakan yang ditetapkan program imunisasi Imunis bersa
Iindikator Capaian Pelayanan oleh Dinas Kesehatan tahun Imunisasi 2. Menerbitk asi maan
Imunisasi 2023. Tim dapat bertugas 2. Membuat an SK Tim Terdapat KAK denga
3. Dilakukan wawancara uraian tugas tim Imunisasi Tim Imunisasi n SK
dengan Ka Pusk dan petugas program 3. Menyamp Uraian
terkait imunisasi aikan SK Tugas
4. Tidak terdapat SK Tim
Program Imunisasi dengan Menyusun Tim
KAK informasi Imunisasi
 sistematis yang kepada
akan termuat staf yang
dalam KAK masuk
Program imunisasi sebagai
Tim
Membuat KAK
Tim Imunisasi
63 5.1.2.b (.D) terdapat bukti Lakukan pengukuran Melaksanakan 1. Menetapkan 1. Laporan Setiap Ketua
pengukuran indikator mutu indikator mutu sesuai pengukuran periode pengukuran bulan Tim
dan sesuai dengan profil dengan periode pelaporan
indikator mutu pengukuran indikator Mutu
indikator, tapi tidak sesuai yang telah ditetapkan
periode pelaporan (.W) Tim sesuai dengan indikator mutu sesuai
Mutu dapat menjelaskan periode pelaporan mutu periode
tentang proses pengukuran yang telah (bulanan/ti yang
indikator mutu" ditetapkan wulan/seme ditentukan
ster/tahuna 2. Terdapat SK
n tim
2. Menetapkan pengukuran
tim indikator
pengukuran mutu
indikator 3. Pengukuran
mutu indikator
3. Melaksanak mutu sesuai
an SOP (daftar
pengukuran Tilik)
indikator 4. Laporan
mutu sesuai hasil
SOP pengukuran
4. Melaporkan indikator
hasil mutu
pengukuran bulanan/tri
indikator wulan/seme
mutu ster/tahuna
kepada n
 Kepala 5. Pada RTM
Puskesmas dibahas
Pembahasan hasil
hasil pengukuran
pengukuran indikator
indikator pada mutu
RTM
64 5.2.1.b "(.D) Telah dilakukan proses Lakukan pelaksanaan Melaksanakan 1.Membentuk Manajemen Setiap Ketua
identifikasi risiko, integrasi manajemen risiko sesuai manajemen resiko tim MR resiko bulan tim
risiko klinis dan non klinis, dengan prosedur yang telah
sesuai prosedur 2.Membuat dilaksanakan MR
pelaporan manajemen risiko 1 ditetapkan
tahun sekali dan pengelolaan prosedur/ sesuai
terkait tuntutan, tapi belum tahapan prosedur/taha
sesuai dengan prosedur yang manajemen pan
telah ditetapkan (.W) PJ MR resiko manajemen
dapat menjelaskan tentang resiko
pelaksanaan manajemen risiko
di puskesmas"
65 5.2.2.c "(D.) Dilakukan pelaporan Lakukan Pelaporan Melaksanakan 1. Sosialisasi 1. Sosialisasi Januar Dinkes
tentang pelaksanaan Manajemen Risiko ke Dinas pelaporan MR ke tentang manajemen i 2024
manajemen risiko kepada Kesehatan secara periodik
dinas kesehatan mekanisme resiko
lintas program dan lintas sehingga dinas kesehatan
sektor berupa pertemuan dapat membantu secara periodik pelaporan terlaksana
lokakarya mini, tapi belum memberikan solusi atas MR oleh Laporan MR
dibuatkan laporan hambatan yang ada Dinkes dari PKM ke Semes Ketua
kepada Dinkes secara teran/ tim
Puskesmas periodik tahuna MR
Puskesmas n
membuat
laporan MR
secara
periodik
66 5.2.2.d "(.D) terdapat bukti Lakukan sosialisasi kembali sosialisasi kembali sosialisasi Setiap unit Januar Ketua
penyusunan FMEA tentang tentang prosedur tentang prosedur kembali memahami i 2024 tim
pelayanan resep, tapi belum penyusunan FMEA kepada
penyusunan FMEA tentang prosedur MR
sesuai prosedur sehingga hasil petugas sehingga
 FMEA tidak sesuai dengan penyusunan FMEA dapat prosedur penyusunan
yang seharusnya (.W) Tim dilakukan sesuai prosedur penyusunan FMEA
FMEA dapat menjelaskan
FMEA
proses penyusunan FMEA tapi
belum sesuai prosedur
67 5.3.6.b "(.R) Terdapat SOP Penapisan Lakukan proses identifikasi 1.Melakukan 1. Sosialisasi 1. Penapisan 1. Ketua
pasien dengan risiko jatuh di pada situasi dan lokasi yang proses penapisan pasien Mulai Tim KP
rawat jalan, SOP pengkajian diidentifikasi beriko pasien
identifikasi pada resiko jatuh resiko jatuh bulan
risiko jatuh di UGD dan jatuh, kemudian lakukan
Rawat inap (.O) dilakukan evaluasi dan tindak lanjut situasi dan lokasi di rawat dipahami Des
penapisan risiko pasien jaruh untuk pengurangan risiko yang jalan oleh 2023
pada pasien yang dirawat di nya diidentifikasi 2. Melakukan petugas di 2.
Rawat inap (.W) Petugas di beriko pasien proses setiap unit Setiap
rawat jalan belum paham jatuh identifikasi Pelaksanaan hari
tentang tata laksana penapisan 2.Melakukan pada identifikasi
pasien risiko jatuh, sedangkan
di UGD dan rawat inap sudah evaluasi dan situasi dan resiko jatuh
mengerti " tindak lanjut lokasi yang terlaksana
untuk diidentifika sesuai SOP
pengurangan si beriko
risiko nya pasien
jatuh di
setiap unit
3. Melakukan
evaluasi
dan tindak
lanjut
untuk
pengurang
an risiko
jatuh

68 5.4.2.b "(.D) Tidak terdapat Lakukan sosialisasi ulang Lakukan sosialisasi Sosialisasi Setiap petugas Januar Ketua
mekanisme yang tertuang tentang mekanisme ulang tentang mekanisme memahami i 2023 Tim KP
dalam SOP untuk laporan pelaporan terhadap
mekanisme pelaporan alur pelaporan
terhadap penemuan perilaku penemuan perilaku yang
pelaporan terhadap terhadap
 yang melanggar kode etik dan melanggar kode etik dan terhadap penemuan penemuan
peraturan internal (.W) PJ KP peraturan internal penemuan perilaku perilaku yang perilaku yang
tidak dapat menjelaskan
yang melanggar melanggar melanggar
tentang alur pelaporan dan
sistem jaminan kerahasiaan kode etik dan kode etik dan kode etik dan
pelapor" peraturan internal peraturan peraturan
internal internal

71 5.5.5.b (.D) Terdapat bukti evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak Melaksanakan Melaksanakan Dokumen Setiap Ketua
penerapan kewaspadaan lanjut terhadap penerapan evaluasi dan tindak evaluasi dan evaluasi dan bulan Tim
berdasarkan transmisi (bukti kewaspadaan transmisi
lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut PPI
dilakukan hanya 2 bulan sesuai dengan prosedur dan
terakhir), terdapat dokumen periode laporan yang penerapan terhadap setip bulan
hasil tindak lanjut penerapan ditetapkan kewaspadaan penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai kewaspadaan
transmisi (terlihat dokumen dengan prosedur transmisi
hasil rapat juga tertulis dalam dan periode sesuai dengan
2 bulan terakhir, sebelumnya laporan yang prosedur dan
belum didokumentasi secara
tertulis), ditetapkan periode
laporan setiap
bulan