PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSBA
STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
1 PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.)
2 (Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi lain
terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.)
3 (Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi lain dilaksanakan Kegiatan supervisi KMKP secara optimal
terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.)
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Dilaksanakan Pemilihandan pembahasan indikator mutu Memastikan kelengkapan bukti dokumen rapat UMAN melengkapi dokumen Bukti UMAN proses Mg ke 2 januari.
prioritas dengan melibatkan Direktur pimpinan dan pemilihan /pembahasan indikator mutu prioritas , dgn pemilihan/ pembahasan
KMKP serta lengkapi bukti rapat UMAN bukti keterlibatan direktur dan komite PMKP. indikator mutu prioritas
Keterlibatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Menyusun agenda kegiatan koordinasi terencana dan Membuat schedule Terdapat bukti Persiapan: minggu
pasien dalam melakukan koordinasi dan integrasi terintegrasi komite PMKP dengan unit pelayanan dalam pertemuan/rapat koordinasi pertemuan/rapat ke 3 januari.
kegiatan pengukuran mutu dilaksanakan maksimal di hal pengukuran mutu prioritas, dilaksanakan rutin pengukuran mutu prioritas koordinasi komite PMKP Pelaksanaan:
seluruh unit pelayanan dan unit kerja setiap bulan pada minggu pertama. Menyusun point2 dgn unit pelayanan yg terlibat dgn Unit yg terlibat setiap bulan.
materi yg perlu didapat dari pertemuan/rapat dalam bentuk time table. mengenai pengukuran
koordinasi pengukuran mutu. Kegiatan tersebut Sosialisasi rencana kegiatan. mutu , berupa UAN setiap
dibuktikan dengan dokumen koordinasi, UAN. Checklist kegiatan yg sdh bulan
dilaksanakan. Evaluasi
kegiatan pada setiap rapat
rutin komite PMKP.
Menyusun agenda kegiatan supervisi terencana komite Membuat schedule kegiatan Terdapat bukti kegiatan Persiapan: minggu
diseluruh unit pelayanan sesuai dengan regulasi yang PMKP ke unit pelayanan dalam hal progres supervisi progress supervisi komite PMKP ke 3 januari.
ditetapkan i pengumpulan data mutu prioritas dilaksanakan rutin pengukuran mutu prioritas pada Unit pelayanan yang Pelaksanaan:
setiap bulan pada minggu kedua. Menyusun point2 pada unit pelayanan yang terlibat, berupa format setiap bulan.
materi supervisi yang baku. Membuat regulasi dalam terlibat dalam bentuk time cheklist supervisi unit dan
bentuk SPO supervisi. Kegiatan tersebut dibuktikan table. Sosialisasi rencana sudah di ttd.
dengan dokumen format ceklist supervisi. kegiatan. Checklist kegiatan
yg sdh dilaksanakan.Evaluasi
kegiatan pada setiap rapat
rutin komite PMKP.
4 PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan Dilaksanakan kegiatan supervisi proses pengumpulan Menyusun agenda kegiatan supervisi Direktur bersama Membuat schedule kegiatan Terdapat bukti kegiatan Persiapan: minggu
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang data yang melibatkan Direktur dan KMKP sesuai regulasi komite PMKP ke unit pelayanan dalam hal progres supervisi progress supervisi Direktur bersama 3 januari.
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar yang ditetapkan pengumpulan data mutu prioritas dilaksanakan per 3 pengukuran mutu prioritas komite PMKP pada Unit Pelaksanaan:
atas prioritas tersebut.) bulan. Menyusun point2 materi supervisi yang baku. pada unit pelayanan yg pelayanan, berupa format setiap 3 bln.
Membuat regulasi dalam bentuk SPO supervisi. terlibat dalam bentuk time cheklist supervisi dan sudah
Kegiatan tersebut dibuktikan dengan dokumen format table. Sosialisasi rencana di ttd.
ceklist supervisi. kegiatan. Checklist kegiatan
yg sdh dilaksanakan.Evaluasi
kegiatan pada setiap rapat
rutin komite PMKP.

5 PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan Dilaksanakan kegiatan evaluasi PPK CP secara Berkoordinasi dengan tim CP untuk kesiapan format CP Membuat schedule kegiatan Terdapat bukti laporan Persiapan: minggu
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), komprehensif dan bukti hasil evaluasi PPK CP yang akhir yang akan dievaluasi kepatuhannya. Sosialisasi dalam bentuk time table. evaluasi kepatuhan CP 3 dan 4 januari .
dan atau atau protokol klinis, dan atau atau menunjukan kepatuhan DPJP didokumentasikan kegiatan bersama tim CP pada semua pemberi asuhan Sosialisasi kegiatan. Checklist setiap bulan. Pelaksanaan:
prosedur, dan atau atau standing order di prioritas dan panitia rekam medis/tim review. Mempersiapkan kegiatan yg sdh setiap bulan.
pengukuran mutu pelayanan klinis.) kelengkapan regulasi/SPO yang berkaitan dengan dilaksanakan.Evaluasi
kegiatan. kegiatan pada setiap rapat
rutin komite PMKP.

6 (Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan dilakukan audit klinis dan audit medis pada panduan Berkoordinasi dengan komite medis untuk mendorong Koordinasi dengan komite Terdapat laporan audit Pelaksanaan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan atau praktik klinis alur klinis prioritas ditingkat rs pelaksanaan audit medis atau audit klinis pada PPK/CP medis setiap bulan. Evaluasi medis/ audit klinis pada koordinasi: setiap
atau protokol klinis, dan atau atau prosedur, dan prioritas. Pemberian hasi laporan evaluasi kepatuhan kegiatan setiap bulan. PPK/CP prioritas RS. bulan.
atau atau standing order di prioritas pengukuran dpjp terhadap PPK/CP setiap bulan ke komite medis,
mutu pelayanan klinis.) untuk dievaluasi lebih lanjut dan sebagai pertimbangan
untuk audit medis.

7 PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Dilaksanakan maksimal Supervisi oleh Pimpinan unit Membuat regulasi dalam bentuk SPO mengenai Sosialisasi kegiatan supervisi Terdapat bukti kegiatan Persiapan: minggu
dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan kerja terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan kegiatan supervisi ka unit/instalasi di setiap unitnya ka unit/instalasi di unit sesuai supervisi ka unit/instalasi 3 januari.
untuk mengukur mutu unit kerja.) dan sesuai dengan regulasi ditetapkan masing2. Berkoordinasi dengan seluruh ka unit/ka dengan regulasi. Evaluasi pada Unitnya masing2, Pelaksanaan:
instalasi agar melakukan kegiatan supervisi terhadap kegiatan setiap bulan pada berupa format cheklist setiap bulan.
proses pengumpulan data dan pelaporan data mutu saat supervisi komite pmkp supervisi dan sudah di ttd.
unit secara rutin sesuai regulasi. ke unit.
8 PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah satu KMKP dan Seluruh unit pelayanan melakukan koordinasi Menyusun agenda kegiatan koordinasi komite PMKP Membuat schedule pertemuan/ra
Terdapat bukti
kegiatan program peningkatan mutu dan dalam pengumpulan data dengan unit pelayanan dalam hal pengumpulan data pertemuan/rapat
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan dilaksanakan rutin setiap bulan pada minggu pertama. koordinasi komite PMKP
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) Menyusun point2 materi yg perlu didapat dari dgn Unit yg nengenai
pertemuan/rapat koordinasi pengumpulan data. pengukuran mutu , berupa
Kegiatan tersebut dibuktikan dengan dokumen UAN setiap bulan
koordinasi, UAN.

9 (Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan RS melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mendukung asuhan pasien manajemen RS pengkajian
untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen praktik profesional serta program PMKP secara
rumah sakit lebih baik.) menyeluruh

10 PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu Dilaksanakan analisis tentang data dengan
kegiatan program peningkatan mutu serta menbandingkan standar yang ditetapkan data ekternal
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan atau rumah sakit lain dan standar praktik terbaik
pasien dan manajemen rumah sakit.)

11 (Analisis data merupakan salah satu kegiatan Seluruh satker di RS membuat laporan hasil analisis data
program peningkatan mutu serta keselamatan dan disampaikan kepada Direktur para kepala bidang
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan divisi dan kepala unit dan para Pimpinan
manajemen rumah sakit.) merekomendasikan untuk menindaklanjuti laporannya

12 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan Dilakukan analisis perbedaan antara diagnosis pra
analisis data KTD dan mengambil langkah operasi dan pasca operasi
tindaklanjut.)

13 PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Dilakukan pengukuran budaya keselamatan

keselamatan pasien.)
14 PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan Dibuat rencana tentang perbaikan mutu dan
pasien dicapai dan dipertahankan.) keselamatan pasien berdasarkan capaian mutu

15 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dibuat dan dilaksanakan tentang uji coba rencana
dan dipertahankan.) perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien

16 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dibuat dan dilaksanakan tentang rencana perbaikan
dan dipertahankan.) terhadap mutu dan keselamatan pasien

17 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dibuat dan dilaksanakan perbaikan terhadap mutu dan
dan dipertahankan.) keselamatan pasien berjalan efektif dengan melakukan
inovasi2 untuk program PMKP

18 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai Dibuat regulasi tentang perubahan2 yang diperlukan
dan dipertahankan.) dalam membuat rencanan pelaksanaa dan
mempertahankan

19 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai Dilaksanakan pendokumentasian terhadap Laporan
dan dipertahankan.) PMKP tentang keberhasilan2 program PMKP
PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
sekertaris

subkom mutu

subkom mutu
subkom mutu

subkom mutu

subkom mutu

subkom mutu
subkom mutu