√

QUESINER

TRAINING NEED ASESSMENT

HIMPUNAN PERAWAT MANAJER INDONESIA (HPMI)

PROVINSI JAWA BARAT
2016
 KUESIONER
PROFIL RUMAH SAKIT DAN TRAINING NEED ASESSMENT
PELAYANAN KEPERAWATAN

Kepada Yth :

1. Kepala Bidang Keperawatan

2. Ketua Komite Keperawatan√

Di
Tempat

Dengan hormat,

Salam caring sejawat, kami pengurus HPMI Jawa Barat bidang Penelitian dan
Pengembangan, dalam rangka mengidentifikasi permasalahan pelayanan keperawatan
sekaligus menyusun rencana kerja kegiatan di HPMI Jawa Barat bermaksud mengadakan
survey terkait profil SDM Keperawatan dan training need asessment pelayanan keperawatan
di rumah sakit.

Survey ini akan sangat membantu bagi HPMI untuk mengidentifikasi rancangan
pengembangan program guna membantu bidang perawatan dan komite keperawatan dalam
menjalankan peran dan fungsinya. Data yang Bapak/Ibu sampaikan akan kami jaga
kerahasiaannya dan tidak akan dipergunakan diluar kebutuhan terkait pengembangan
program peningkatan SDM keperawatan di rumah sakit yang disusun oleh HPMI Jawa Barat.

Besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat membantu terselenggaranya survey ini, atas
perhatian dan bantuan Bapak/Ibu kami haturkan terima kasih.

HPMI Jawa Barat, yang telah dilantik pada tanggal 23 Januari 2015, menyampaikan
I. Data Rumah Sakit

1. Nama RS :
2. Alamat :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
5. Kepemilikan rumah sakit Lingkari sesuai kepemilikan

a. Kementerian Kesehatan
b. Pemerintah Daerah
c. Swasta

6. Status Akreditasi RS Lingkari salah satu pilihan di bawah :

a. Belum terakreditasi
b. Akreditasi KARS 5 jenis Pelayanan
c. Akreditasi KARS 12 jenis Pelayanan
d. Akreditasi KARS 16 jenis Pelayanan
e. Akreditasi KARS versi 2012
f. ISO
g. Akreditasi JCI

7. Jumlah Tempat Tidur : buah

8. Jumlah Total Perawat : orang
a. Jumlah Perawat di R. Rawat : orang
b. Jumlah Perawat di Poli : orang
9. Status Kepegawaian
a. PNS : orang
b. Non-PNS : orang
10. Tingkat Pendidikan Perawat
a. SPK : orang
b. D III : orang
c. D IV : orang
d. S1 Keperawatan : orang
e. S1 Lainnya : orang
f. Ners : orang
g. S2 (Keperawatan) : orang
h. S2 Lainnya : orang
i. S3 : orang
11. Jumlah tenaga asesor klinik : orang
keperawatan (sertifikasi 2 tahun
terakhir)
12. Jumlah tenaga asesor klinik : orang
keperawatan (sertifikasi lebih dari 2
tahun)
13. Jumlah kepala ruangan : orang
14. Jumlah kepala ruangan yang memiliki : orang
 sertifikan manajemen unit/bangsal
15. Komite Keperawatan a. Ada
b. Tidak Ada
16. Turn Over Perawat : %
17. Bed Occupancy Rate (BOR) : %
18. Rerata hari rawat (ALOS) : hari
19. Turn Over Index (TOI) : %
20. Angka Kesakitan : %
21. Angka Kematian Kasar : %

II. Ketersediaan Dokumen Keperawatan ( Bidang Keperawatan)

NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
Rencana/ Program Kerja Kepala Bidang
1
Keperawatan / Kepala Seksi
Susunan Organisasi dan Tata Kerja
2
(SOTK) Pelayanan Keperawatan
3 Profil SDM Keperawatan

Dokumen kewenangan klinik setiap

4
tenaga perawat hasil kredensialing
Program Pengembangan Tenaga
5
Keperawatan
Surat Keputusan (SK) Penetapan
6 Metoda Pemberian Asuhan
Keperawatan
Surat Keputusan (SK) Pengaturan
7 Penempatan Tenaga Keperawatan
sesuai kewengan klini
Revisi
8 Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
tahun ........................
Revisi
9 Standar Prosedur Operasional (SOP)
tahun ........................
Dokumentasi Sosialisasi
10
Rencana/Program Kerja
Jadwal dan Notulen Rapat Koordinasi
11
Bidang Keperawatan
12 Pedoman Jenjang Karir Perawat
Laporan Pembinaan Etik dan Disiplin
13
Keperawatan
Laporan Pelaksanaan Supervisi
14 Pelayanan Keperawatan/ Bimbingan
Teknis
15 Laporan Kredensialing Perawat
Laporan Pelaksanaan Monitoring dan
16
Evaluasi Pelayanan Keperawatan
 III. Ketersediaan Dokumen Keperawatan (Ruangan)

NO Jenis Dokumen Ada Tidak

1 Program tahunan unit ruang rawat

2 Daftar alat keperawatan

3 Jadwal dinas perawat

4 Dokumentasi / catatan operan

5 Dokumentasi/ catatan ronde keperawatan/ konferen

6 Laporan pelaksanaan bimbingan teknis

7 Laporan kejadian pajanan / paparan bahaya kerja

IV. Diagnosa dan Tindakan Keperawatan Terbanyak

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

10

V. Tingkat Kebutuhan pelatihan :

 Pilih jenis pelatihan yang ibu dan bapak butuhkan sesuai dengan tingkat urgensinya
dengan membubuhkan tanda check list (√)

TINGKAT KEBUTUHAN
NO Jenis pelatihan Tidak Sangat
Butuh
butuh butuh

1. Surveyor Internal Akreditasi KARS

2. Asesor Kompetensi Klinik Perawat
3 Jenjang Karier Perawat dan Kredensialing
Kajian kompetensi / kewengan klinik setial level
4
perawat klinik
5 Manajemen Bangsal / Unit
Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan (Kamus
6
Indikator)
7 Case Manajer
8 SP2KP
9 Komite Keperawatan
10 SP2KP
11 Instruktur Klinik
12 Komunikasi Therapeutik
13 ...............................................................
14 ...............................................................
15 ...............................................................