PANDUAN

PELAYANAN KLINIS LANSIA

UPT PUSKESMAS GASAN GADANG
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama ALLAH SWT atas Rahmat dan hidahNYA, Alhamdulillah Panduan
pelayanan Pemeriksaan Lansia Puskesmas Gasan Gadang berhasil kami selesaikan. Panduan ini
dibuat untuk menjamin mutu Pelayanan pemeriksaan bagi pasien Lansia agar sesuai dengan standar
mutu.
Format Panduan ini disusun demikian rupa, sehingga bisa memberi arah pada petugas dalam
melaksanakan pelayanan yang bermutu bagi pasien Lansia. Disamping tata cara memberikan
pelayanan, Panduan ini juga berisi upaya – upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Terima kasih banyak kami sampaikan kepada semua pihak atas segala bantuan dan
dukungannya. Semoga Panduan ini bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan pasien Lansia di
Puskesmas Gasan Gadang ini.

Gasan Gadang, 17 April 2023

 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………….. 1

BAB II STANDAR KETENAGAAN, FASILITAS, DAN PERALATAN…….. 4
BAB III TATALAKSANA PELAYANAN ………………………………………. 7
BAB IV UPAYA KESELAMATAN PASIEN …………………………………… 12
BAB V UPAYA PENGENDALIAN MUTU ……………………………………. 14
BAB VI PENUTUP ………………………………………………………………… 15

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
komprehensif dan bisa memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode
etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan Ruang Pemeriksaan Lansia meruoakan pelayanan yang dapat memberikan
penatalaksanaan yang tepat pada seseorang atau kelom[ok orang agar dapat mengatasi
penyakit yang diderita.

1.2 Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Terlaksananya Pelayanan Pemeriksaan Pasien Lansia yang bermutu di Puskesmas.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Sebagai acuan bagi perawat untuk melaksanakan Pelayanan Pemeriksaan Pasien
Umum di Puskesmas.
2. Sebagai pedoman bagi Dinas Kesehatan dalam pembinaan Pelayanan
Pemeriksaan Pasien Lansia di Puskesmas.
1.3 Sasaran
1. Semua petugas yang bertugas di ruang Pemeriksaan Pasien Lansia seperti Perawat
dan Dokter.
2. Pengguna layanan yaitu pasien yang berobat dan berumur di atas 59 tahun tahun.

1.4 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Panduan ini adalah :
1. Penyelenggaraan pelayanan secara komprehensif, berkesinambungan dan
bermutu, di ruang Pemeriksaan Pasien Lansia Puskesmas dan jaringan,
 2. Penyelenggaraan pelayanan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan
pasien, petugas dan pengunjung,
3. Peyelenggaraan pelayanan dengan prinsip koordinatif dan kerjasama inter dan
antar profesi dengan ruang – ruang pelayanan lain
4. Pengisian rekam medis kajian awal dan rekam medis kunjungan ulang secara
lengkap dan benar.
5. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan.
6. Upaya peningkatan kompetensi petugas pelaksana pelayanan.
7. Melakukan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.

1.5. Batasan Operasional

Ruang Pelayanan Pemeriksaan Pasien Lansia adalah ruang pelayanan yang melayani
pemeriksaan kesehatan dan pengobatan Lansia bagi yang berusia diatas 59 tahun yang
meliputi :
1. Pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, konsultasi.
2. Pasien yang sudah mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kondisinya,
dapat pulang ke rumah.

1.6 Landasan Hukum

1. Peraturan Pemerintah No 46 Tahun 2014 Tentang Sistem Informasi Kesehatan,
2. Peraturan Presiden No 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional,
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan,
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 th 2015 ttg Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien,
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Th 2019 ttg Registrasi Tenaga Kesehatan,
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat,
8. Keputusan Menteri Kesehatan No HK.02.02/Menkes/514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN, FASILITAS, DAN PERALATAN

2.1. Standar Ketenagaan

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di ruang Pemeriksaan Pasien Umum adalah:

No Nama Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan Jumlah

1 Penanggung jawab Dokter Memiliki STR dan 1

Ruangan SIP
2 Kepala Ruangan Minimal D III Memiliki STR dan 1
Keperawatan SIPP
3 Dokter Fungsional Dokter Memiliki STR dan 1
Umum SIP
4 Pelaksana D III Keperawatan Memiliki STR dan 1
Keperawatan SIPP

2.2. Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki Puskesmas untuk menyelenggarakan
Pelayanan Pemeriksaan Pasien Lansia adalah sebagai berikut :
a. Ruang pelayanan menyatu dengan system pelayanan lainnya,
b. Mempunyai papan nama “Ruang Pemeriksaan Lansia” yang dapat terlihat jelas
oleh pasien,
c. Mempunyai ruang tunggu yang nyaman bagi pasien,
d. Tersedia informasi tentang jenis – jenis pelayanan yang diselenggarakan di
ruangan itu,
e. Tersedia meja kursi untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan tanda-tanda
vital pada pasien oleh perawat,
f. Tersedia tempat untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan pada pasien
g. Tersedia lemari khusus untuk tempat peralatan pemeriksaan,
h. Tersedia lemari arsip,
i. Tersedia tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup : sampah medis dan non medis
Denah Ruangan

TEMPAT TIDUR PASIEN

PINTU
MASUK

WASTAFEL Meja LEMARI

Anamnesa

2.3. Standar Peralatan

2.3.1. Tersedia set pemeriksaan umum :
No Jenis alat Jumlah
1 Senter untuk periksa 1
2 Tensimeter 1
3 Stetoskop 1
4 Termometer 1
5 Perkusi Hammer 1
6 Otoskop 1
7 Sudip lidah 1
8 Metline( pengukur lingkar 1
pinggang)
9 Timbangan injak dewasa 1
10 Pengukur tinggi badan 1

2.3.2. Tersedia bahan habis pakai :

No Bahan habis pakai Jumlah
1 Masker wajah 1 kotak
 2 Face Shield -
3 Sarung tangan non steril 1 kotak
4 Hand sanitizer 2
5 Tissue 1

2.3.3. Tersedia Buku Pencatatan dan Pelaporan :

No Bahan habis pakai Jumlah
1 Buku Register Harian dan 1

2.3.4. Tersedia berbagai blanko / format :

No Bahan habis pakai Jumlah
1 Kertas Resep Ada
2 Formulir Permintaan Konsultasi Gizi Ada
3 Formulir Permintaan Konsultasi Sanitasi Ada
4 Formulir Permintaan pemeriksaan Ada
laboratorium
5 Formulir Rujukan Eksternal Ada
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

3.1. Jenis – jenis Pelayanan

a. Pelayanan pemeriksaan pasien usia di atas 59 tahun,
b. Rujukan internal dalam lingkungan puskesmas meliputi pelayanan laboratorium,
konsultasi gizi dan sanitasi,
c. Pelayanan Rujukan ke rumah sakit berdasarkan diagnosis dan kriteria yang telah di
tetapkan dokter.

3.2. Metode Kegiatan

Ada dua macam metode yang digunakan dalam pemeriksaan pasien, yaitu “Kajian
Awal Klinis” untuk pasien baru, dan “Kajian Klinis” untuk pasien kunjungan ulang. Secara
umum metodenya sama, yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
panunjang, penegakkan diagnosis, dan membuat rencana layan klinis. Bedanya adalah, di
kajian awal klinis, penggalian atau assessment terhadap kondisi kesehatan pasien dilakukan
secara komprehensif dengan melibatkan banyak profesi, sedangkan kajian klinis pada pasien
kunjungan ulang dilakukan sebagai kelanjutan dari rekam jejak riwayat kesehatan pasien
dan kondisi terkini.

3.2.1. Kajian Awal Paripurna

Khusus untuk kajian awal, anamnesis dan pemeriksaan fisiknya dilakukan secara
paripurna, karena kajian awal dianggap sebagai perkenalan pertama dengan pasien. Karena
itu petugas mesti mengenal kondisi dan riwayat kesehatan pasien secara menyeluruh.
Informasi yang diperlukan untuk kajian awal disusun berbagai profesi, yaitu ;
1. Dokter,
2. Dokter gigi,
3. Perawat,
4. Bidan (khusus untuk pasien baru perempuan),
5. Nutrisionist,
6. dan Sanitarian.
Dalam praktek pelayanan sehari - hari, kajian awal dilakukan oleh perawat dan dokter.
Penggalian informasi riwayat kesehatan pasien yang sudah disusun oleh berbagai profesi
tersebut di atas dilakukan oleh perawat. Lalu dokter melanjutkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang terfokus. Agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, maka
harus disepakati dengan jelas, anamnesis dan pemeriksaan fisik mana saja yang harus
dilakukan oleh perawat, jadi dokter tidak perlu lagi mengulang anamnesis atau pemeriksaan
fisik yang sama.

3.2.1.1. Kajian awal oleh perawat

1. Anamnesis
Sebelum anamnesis dilakukan, sebaiknya dikonfirmasi dahulu identitas pasien.
Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang keluhan yang
dirasakan (Subjektif). Anamnesis yang dilakukan oleh perawat adalah :
a. Keluhan utama
Adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat, sehingga mendorong
pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan informasi tentang riwayat penyakit dahulu yang harus digali secara
lengkap dan runut, karena seringkali keluhan yang diderita sekarang merupakan
kelanjutan atau komplikasi dari penyakit dahulu. Penggalian informasi termasuk
riwayat pengobatan yang pernah diterimanya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan penyakit yang berhubungan dengan faktor keturunan seperti diabetes
melitus, hipertensi, asma, dan lain - lain. Petugas menanyakan riwayat penyakit
orang tua, kakek, nenek dan lain - lain.
d. Riwayat Allergi,
e. Riwayat Kebiasaan/Sosial Budaya
Kebiasaan yang biasa dilakukan oleh pasien yang bisa mempengaruhi kondisi
kesehatannya, seperti kebiasaan merokok, atau minum alkohol, sering melakukan
ritual tertentu, dan lain lain.
2. Pemeriksaan tanda - tanda vital
Pemeriksaan tanda tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, frekuensi
nafas, suhu, berat badan, tinggi badan, dan lingkar pinggang
3. Kesadaran
Penentuan tingkat kesadaran dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Secara
kualitatif: composmentis, apatis, somnolen, stupor, koma. Sedangkan secara kuantitatif
dengan glasgow comascale (GCS).
3.2.1.2. Kajian awal oleh dokter
1. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang (Subjektif)
Adalah perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan
munculnya keluhan atau gejala penyakitnya atau dengan kata lain mulai dari akhir
masa sehat. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah
cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya
datang mencari pertolongan medis.
2. Pemeriksaan fisik (Objektif)
Adalah pemeriksaan yang mencakup :
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien secara visual
b. Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan benjolan)
c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru hepar)
d. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop
Pemeriksaan fisik untuk kajian awal meliputi pemeriksaan menyeluruh mulai dari
kepala, leher, dada, abdomen, genitalia, dan ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang sederhana (Objektif)
Adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis
penyakit yaitu Laboratorium.
4. Penegakan diagnosis (Assesment)
Adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter
atau oleh paramedik yang mendapat pendelegasian wewenang apabila dokter tidak ada
5. Rencana penatalaksanaan komprehensif (Plan)
Bagian ini berisi rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Rencana
penatalaksanaan dibuat oleh dokter atau oleh petugas yang sudah mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter. Rencana penatalaksanaan meliputi :
a. Pengobatan/ terapi
Pengobatan diberikan sesuai dengan diagnosis. Pengobatan juga memberikan
kesempatan kepada pasien untuk memilih menerima atau pun menolak akan
tindak lanjut terapi yang akan diberikan kepada pasien.
b. Tindakan medis
Tindakan medis yang akan dilaksanakan meliputi perawatan luka, bedah minor,
pemasangan infus, atau tindakan lain yang harus diberikan kepada pasien.
Pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan kompetensi dokter yang melakukan
 tindakan dan disetujui oleh pasien atau keluarga pasien. Mekanisme inform concent
dilaksanakan sbelum tindakan diambil.
c. Rujukan internal
Adalah rujukan yang ditujukan ke unit – unit pelayanan lain dalam lingkungan
Puskesmas meliputi ; Ruang Pelayanan Ibu, anak, dan KB, Gigi, Ruang Tindakan,
Kesling, Gizi, Laboratorium.
d. Rujukan Eksternal
Adalah rujukan ke fasilitas kesehatan di luar Puskesmas (Rumah Sakit,
Laboratorium swasta). Kriteria rujukan eksternal adalah yang diluar diagnosis 144
penyakit yang tidak boleh dirujuk oleh dokter umum. Rujukan eksternal
dilaksanakan berdasarkan persetujuan dari pasien.
e. Pengisian rekam medis
Harus diisi secara lengkap oleh petugas yang melaksanakan layanan klinis mulai
dari anamnesis keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang penting, diagnosis,
terapi, konsultasi, tindakan medis, kunjungan ulang, serta rencana penatalaksanaan
yang akan diberikan (S/subjektif, O/objektif, A/assesment, P/planning).
Setiap Rencana Pelyanan Klinis yang akan diberikan harus melibatkan pasien.
Karena itu di rekam medis dibubuhkan nama, SIP, dan tanda tangan dokter pemberi
pelayanan sebagai tanda bahwa rencana pelayanan tersebut sudah disetujui oleh
pasien atau keluarga pasien.

Contoh Rekam Medis Pengkajian Awal Pasien Lansia :

KOP PUSKESMAS

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………. Jam :

…………………………

IDENTITASPASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu
Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ……………………………………
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK :
…………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ....................................................
Agama : ....................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP
□ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………
……
Alamat :
………………………………………………….……………………………………………
……
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda
□ Duda
Nama Suami / Istri : ………………………………………
atus Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /
………………………………….. )
No. Peserta : ………………………

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………… L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………… (nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas
……………. untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan /
tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/
tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan
yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
 II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas
……………. akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas ………….. untuk memberikan
informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses
klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas …………. untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………
………………….
b. ……………………………………………………………………………………
………………….
c. ……………………………………………………………………………………
………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas
……….melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang
disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut
sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

………………..,
Petugas …………………………………..
Pasien / Wali Pasien

…………………………………………
…………….. ………………………..………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang ……………..
Tanda Tangan dan Nama Terang

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(GET UP AND GO TEST)
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam :
………………………………
Berikan tanda (✓) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
 No Penilaian / Pengkajian Ya Tida
k
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tida Nama &
k Tanda Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN

Ruang Pelayanan Umum Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………………………………..
Kebiasaan :
…………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
..…………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi :
…………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M:
………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… ………..……… …………..……
.mmHg x/ menit ……. C o
x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
………………… ………………… ………………… …………………
…. Kg …. Cm ……….. ….Cm

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun
Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir?
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)
 Ya, BB turun :
 1 – 5 kg (skor 1)
 6 – 10 kg (skor 2)
 11 – 15 kg (skor 3)
 > 15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu
makan?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan □

pasien beresiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain : □ Ya
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/
lainnya ………………………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh ahli gizi
 5) Status Generalis
a. Kepala / Leher :
................................................................................................................................
.

................................................................................................................................
.
b. Thorax :
................................................................................................................................
.

................................................................................................................................
.
c. Abdomen :
................................................................................................................................
.

................................................................................................................................
.
d. Ekstremitas :
................................................................................................................................
.

................................................................................................................................
.
e. Lainnya :
................................................................................................................................
.

................................................................................................................................
.

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □
tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Minang □ lainnya
………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………… ………………………………………
…………………… …………………
……………………………………………… ………………………………………
…………………… ………………………………………
……………………………………………… ……………………………………
…………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
 ……………………………………………… ………………………………………
…………………… …………………
……………………………………………… ………………………………………
…………………… …………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
………….………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………
….
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..… ……………………………………
… (ICDX: …………..) ……………………………………
……………………………………
……………………………………………………..… ……………………………………
… (ICDX: …………..) ……………………………………
……………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
 …………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
C. Rencana Konsultasi : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
D. Rencana Monitoring : ……………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………
…………………………………………… ……………………………………
□ lainnya : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………… ……………………………………
……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
…………………… ……………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli :
…………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

________________________________________ ____________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan _______
Nama Terang dan Tanda Tangan
 PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Keluhan Utama : ………………………………….

Riwayat PTM pada diri sendiri Riwayat PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak

PLANNING:

TINDAK LANJUT (dilingkari)

1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………………………..…Atas Dasar : Medis / Permintaan
Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ……………………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
 __________________________________ _________________________________
___ Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan

3.2.1.3. Pelayanan Pasien Kunjungan Ulang

Pelayanan pasien kunjungan ulang tidak selengkap pemeriksaan pasien kunjungan awal.
Pemeriksaan pasien kunjungan ulang oleh perawat meliputi :
Anamnesis : Keluhan utama
Pemeriksaan fisik, terdiri dari : Tinggi badan, Berat badan, Pemeriksaan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu, dan lingkaran perut.
Anamnesis oleh dokter dilaksanakan secara terfokus sesuai keilmuan dokter.
Pemeriksaan fisik oleh dokter juga dilaksanakan secara terfokus pada organ – organ tertentu
yang menurut dokter perlu diperiksa. Permintaan pemeriksaan penunjang juga dilakukan
oleh dokter untuk membantu menegakkan disgnosis. Rencana layanan klinis selanjutnya
tergantung perkembangan penyakit dan kesehatan pasien.
Rekam medis kunjungan ulang adalah seperti di bawah ini :

No Rekam Medik :
………………………………………….
Nama Pasien :
…………………………………………. L/
CATATAN PERKEMBANGAN
P
PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
………………………………………….
Alamat :
………………………………………….
Status : UMUM / BPJS (No :
…………………………)
Nama
DIAGNOSA
TANGG ANAMNESA DAN PERENCANAAN &
&
AL / PEMERIKSAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petuga
X
s
(Assesment)
3.3. Langkah Kegiatan
1. Setelah pasien mendaftar, petugas di bagian pendaftaran akan memberikan rekam
medis untuk diisi oleh perawat dan dokter yang bertugas,
2. Perawat memanggil pasien, kemudian mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medisnya,
3. Perawat melakukan anamnesis,
4. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign,
5. Jika pasien ulangan perawat melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai
indikasi
6. Jika pasien baru, setelah melakukan kajian awal perawat maka pasien dirujuk ke
dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dikarenakan dokter hanya satu.
7. Bila diperlukan, akan dilakukan rujukan internal kelaboratorium,
8. Dokter menegakkan diagnosis,
9. Dokter membuat Rencana Layanan Klinis.
10. Dokter memberikan terapi, mengedukasi, menulis resep dan menyerahkan ke
pasien/keluarga,
11. Bila pasien memerlukan tindakan dilakukan di Ruang Tindakan,dan bila
memerlukan rujukan perawat membuatkan surat rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi,
12. Dokter mencatat hasil pemeriksaan dan rencana layanan klinis ke dalam rekam
medis,
13. Perawat menulis hasil pemeriksaan kedalam buku register harian dan meng in
put ke P Care untuk pasien BPJS,
14. Perawat mengembalikan rekam medis pasien ke ruang rekam medis.
 BAB IV
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4.1. Penyusunan Indikator Mutu Pelayanan

Mutu pelayanan di berbagai aspek pelayanan ke masyarakat menjadi topik yang makin
lama makin sering dibicarakan. Bermacam teori muncul bekaitan dengan peningkatan mutu
pelayanan publik, tak terkecuali mutu pelayanan kesehatan. Tentu saja untuk mencapai mutu
pelayanan yang baik, diperlukan indikator. Indikator adalah tolok ukur untuk menilai sesuatu
yang ingin dicapai. Banyak teori bermunculan sebagai pegangan menetapkan indikator mutu
pelayanan. Pada umumnya untuk menentukan indikator mutu, didasarkan kepada :
a. Dipersyaratkan peraturan,
b. Dipersyaratkan pemilik,
c. Dipersyaratkan pelanggan,
d. Mempertimbngkan Hihg Risk, High Cost, High Volume, dan Problem Prone,
e. Konsensus,
f. Ketersediaan Data
Menurut Donadebian (1996), ada 3 aspek mutu yang bisa diukur, yaitu :
a. Input (fasilitas, staf, peralatan, perlengkapan),
b. Proses (kepatuhan terhadap protocol dan standar),
c. Output atau hasil.
Berdasarkan teori ini, maka indikator mutu di ruang pelayann pemeriksaan pasien
umum dikaji dari 3 variabel sebagai berikut :
a. Variabel input :
1) Tenaga,
2) Fasilitas,
3) Peralatan Pelayanan,
b. Variabel Proses :
1) Kajian awal oleh perawat,
2) Kajian awal oleh dokter.
c. Variabel Out put :
1) Kelengkapan isi rekam medis,
4.1.1. Dari variabel tenaga, ada 2 indikator mutu, yaitu :
a. Perawat, jumlah 3 orang, berpendidikan minimal D3 keperawatan, punya SIPP,
b. Dokter, jumlah 1 orang, punya SIP.
4.1.2. Dari variabel fasilitas pelayanan, ada 8 indikator mutu, yaitu :
a. Punya papan nama “Ruang Pelayanan Lansia”,
b. Punya ruang tunggu yang nyaman bagi pasien,
c. Tersedia informasi tentang jenis – jenis pelayanan,
d. Tersedia 2 meja dan 4 kursi,
e. Tersedia lemari alat periksa,
f. Tersedia tempat sampah medis dan non medis,
4.1.3. Dari variabel peralatan, ada 26 indikator mutu, yaitu :
a. Senter untuk periksa
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Termometer
e. Perkusi Hammer
f. Otoskop
g. Sudip lidah
h. Metline( pengukur lingkar pinggang)
i. Timbangan injak dewasa
j. Pengukur tinggi badan
k. Buku Ishihara test
l. Masker wajah
m. Sarung tangan non steril
n. Hand sanitizer
o. Buku Register Harian
p. Buku Register Rujukan Internal
q. Buku Register Rujukan Eksternal
r. Kertas Resep
s. Formulir Permintaan Konsultasi Gizi
t. Formulir Permintaan Konsultasi Sanitasi
u. Formulir Permintaan pemeriksaan laboratorium
v. Formulir Rujukan Eksternal
4.1.4. Dari variabel Kajian Awal Oleh Perawat, ada 14 indikator mutu, yaitu :
a. Dilakukan anamnesis Keluhan utama,
b. Riwayat penyakit dahulu,
c. Riwayat penyakit keluarga,
 d. Riwayat alergi,
e. Riwayat tindakan / operasi yang pernah dijalani,
f. Obat yang sering dikonsumsi,
g. Riwayat kebiasaan / bio psiko sosial,
h. Dilakukan pemeriksaan fisik mengukur tinggi badan,
i. Menimbang berat badan,
j. Mengukur tekanan darah,
k. Menghitung frekuensi nadi,
l. Mengukur suhu,
m. Menghitung frekuensi nafas,
n. Mengukur lingkar perut.
4.1.5. Dari variabel Kajian Awal Oleh Dokter, ada 4 indikator mutu, yaitu :
a. Dilakukan anamnesis terfokus,
b. Dilakukan pemeriksaan fisik dan (bila perlu) pemeriksaan penunjang,
c. Ditegakkan diagnosis,
d. Dibuat rencana layanan.
4.1.6. Dari variabel Kelengkapan Isi Rekam Medis, ada 4 indikator mutu, yaitu :
a. Catatan Anamnesis,
b. Catatan Pemeriksaan fisik dan (bila perlu) peneriksaan penunjang,
c. Catatan Diagnosis,
d. Catatan Rencana Layanan.
4.1.7. Perilaku Pemberi Layanan
a. Ketanggapan petugas terhadap Pasien
b. Keramahan Petugas
c. Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi
d. Kecepatan Pelayanan
e. Kenyamanan Ruang Tunggu
f. Kebersihan Ruang Pemeriksaan
4.2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Pemeriksaan Pasien Umum
4.2.1. Audit Internal
Audit internal adalah Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat. Secara
sederhana, pengertian audit internal adalah kegiatan yang dilakukan untuk melihat sejauh
mana penerapan sistem pelayanan yang sudah disusun, apakah sudah sesuai standar atau
belum. Dalam pelaksanaannya, tim audit internal Puskesmas akan membandingkan praktek
pelayanan dengan standar atau indikator yang sudah disusun.
Bagi tim audit internal, indikator mutu yang disusun bisa dijadikan sebagai “kriteria
audit”. Kriteria audit adalah pembanding (denumerator) dari “hasil audit” untuk variabel
yang sama. Perbandingan antara kriteria audit dengan hasil audit akan menjadi “temuan
audit”. Temuan audit inilah yang akan diinterpretasikan oleh tim audit internal untuk
dianalisis. Interpretasi dari audit internal, akan menghasilkan tiga kemungkinan yaitu ;
1. Mutu pelayanan umum dikatakan baik apabila temuan audit di satu variabel >
80%,
2. Mutu pelayanan umum dikatakan sedang apabila temuan audit di satu variabel
60 – 80%,
3. Mutu pelayanan umum dikatakan kurang apabila temuan audit < 60%.
Berdasarkan interpretasi di atas, tim audit internal akan memberikan rekomendasi
untuk ditindaklanjuti. Berdasarkan rekomendasi ini, dibuat rencana tindak lanjut untuk
perbaikan mutu layanan umum selanjutnya. Dengan demikian, diharapkan mutu pelayanan
umum di Puskesmas akan bisa ditingkatkan secara berkesinambungan (Continues Quality
Improvement).
4.2.2. Survei Kepuasan Pelanggan
Survei adalah salah satu metode untuk mengukur mutu pelayanan dari sisi pengguna
layanan. Metode survei juga macam – macam. Secara umum, proses survei bisa
dilaksanakan dengan urutan sebagai berikut :
a. Penentuan pelaksana survei (mahasiswa, anak SMA, komponen masyarakat, dll)
b. Menentukan penanggung jawab,
c. Membuat instrumen survei,
d. Menentukan jadwal,
e. Pelaksanaan survei,
f. Laporan hasil survei,
g. Analisis hasil survei,
h. Rapat Tinjauan Manajemen (bila diperlukan).
4.2.3. Kaji Banding
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan pemeriksaan pasien umum di
suatu Puskesmas adalah dengan melakukan kaji banding. Kaji banding adalah proses
membandingkan pelaksanaan pelayanan umum yang dilaksanakan Puskesmas ke Puskesmas
lain yang dianggap lebih baik. Dengan kaji banding, Puskesmas bisa menggali ke Puskesmas
yang lebih baik tersebut berbagai trik dan cara memberikan pelayanan, sehingga bisa
dijadikan acuan untuk melakukan berbagai perbaikan. Proses kaji banding bisa dilakukan
dengan urutan sebagai berikut :
a. Pembentukan tim kaji banding
b. Menentukan penanggung jawab,
c. Membuat instrumen kaji banding ,
d. Menentukan jadwal,
e. Pelaksanaan kaji banding,
f. Laporan kaji banding,
g. Analisis hasil kaji banding,
h. Rapat Tinjauan Manajemen (bila diperlukan).
4.2.4. Penanganan Keluhan Pelanggan
Salah satu hal terpenting yang harus dilakukan Puskesmas adalah penanganan keluhan
pelanggan. Pelanggan yang mengeluh terhadap mutu layanan bisa menjadi teroris yang akan
bercerita kepada banyak orang tentang kejelekan pelayanan Puskesmas. Sebaliknya,
pelanggan yang puas, bisa menjadi iklan gratis dalam meningkatkan cakupan pelayanan
Puskesmas. Karena itu, penanganan keluhan pelanggan adalah suatu keharusan untuk
meningkatkan mutu layanan umum di Puskesmas. Secara umum, proses penangan keluhan
pelanggan bisa dilakukan dengan cara berikut :
a. Menentukan penanggungjawab penanganan keluhan pelanggan,
b. Membuat sistim pengaduan pelanggan ; kotak saran, SMS, WA, dll,
c. Menentukan jadwal membuka kotak saran, merekap SMS, WA, dll,
d. Melakukan identifikasi keluhan pelanggan, dan menglompokkan keluhan yang sama
atau relatif sama,
e. Lakukan analisis keluhan pelanggan untuk menentukan prioritas penanganan,
f. Rapat Tinjauan Manajemen (bila diperlukan).
4.3. Upaya Keselamatan Pasien
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan pemeriksaan pasien umum perlu
diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien,
pengunjung, dan masyarakat yang dilayani. Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang
perlu diperhatikan dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifikasi pasien,
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan,
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan,
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis,
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.
Dari enam sasaran keselamatan pasien, maka yang sesuai dengan karakteristik
pelayanan pemeriksaan pasien umum adalah :
a. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien di Pelayanan pemeriksaan pasien
umum
b. Komunikasi efektif dalam Pelayanan pemeriksaan pasien umum,
c. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
d. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Agar ke-empat sasaran keselamatan pasien tersebut dapat dicapai maka perlu dilakukan
kegiatan-kegiatan yang nyata untuk mencapai sasaran - sasaran tersebut, untuk selanjutnya
dimonitor secara periodik dengan menggunakan indikator yang jelas dan terukur. Indikator
keselamatan pasien yang disusun di Puskesmas disesuaikan dengan kondisi sarana dan
prasarana yang ada, sebagai berikut :

Sasaran Indikator Upaya Mencapai

No Keselamatan Keselamatan Target Sasaran Keselamatan
Pasien Pasien Pasien
a. Tidak terjadinya Kepatuhan 100 % 1. Melakukan identifikasi
kesalahan melakukan pasien yaitu dengan
identifikasi pasien identifikasi pasien memanggil nama, alamat
dalam pelayanan pada saat akan pasien dan melihat
melaksanakan tanggal lahir
pelayanan 2. Menyusun prosedur
identifikasi pasien,
3. Sosialisasi pelaksanaan
identifikasi pasien,
 4. Kepatuhan melaksanakan
identifikasi pasien,
5. Monitoring dan tindak
lanjut terhadap kepatuhan
identifikasi pasien.
b Komunikasi Kepatuhan 100 % 1. Menyusun prosedur
efektif dalam melaksanakan komunikasi efektif dalam
Pelayanan umum prosedur pada saat pemberian edukasi
Pemberian Informasi kepasien,
dan edukasi pada 2. Sosialisasi SOP ke
pasien petugas,
3. Memonitor dan menindak
lanjut pelaksanaan
sosialisasi SOP
c Pengurangan Kepatuhan hand 100% 1. Petugas melakukan 6
resiko infeksi higine dan APD langkah cuci tangan di
terkait pelayanan lima waktu cuci tangan,
kesehatan 2. Pemakaian APD (
Masker)
d Pengurangan Pencegahan pasien 100%1. Pemberian tangga naik
resiko pasien jatuh terjatuh dari tempat turun
tidur pemeriksaan 2.
 BAB V
PENUTUP

Demikan lah panduan Ruang Pelayanan Lansia yang kami buat, agar dapat
meningkatkan pelayanan yang optimal di Puskesmas Gasan Gadang. Sehingga pelayanan
dapat dilaksanakan dengan optimal.