INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM PENGUATAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

KABUPATEN / KOTA : KENDAL

I. DATA UMUM

1. Nama FKTP UPTD Puskesmas Plantungan

Jl. Suratman No 21 Desa Tirtomulyo Kec. Plantungan Kab.

2. Alamat FKTP
Kendal

3. Contact Person dr. KARYADI No HP 081228607000

4. No Telp dan atau Faks (0294) 3652015

FKTP
- Klinik Pratama/Dokter Praktek/Puskesmas Rawat
Inap/Puskesmas Non Rawat Inap *(Pilih Salah Satu)

- Untuk Puskesmas, berdasarkan karakteristik wilayah kerja :

a. Puskesmas Perkotaan
b. Puskesmas Pedesaan
5. Jenis FKTP c. Puskesmas Terpencil atau Sangat Terpencil
*(Pilih Salah Satu)

- Pengelolaaan Keuangan
a. BLUD
b. Non BLUD
*(Pilih Salah Satu)

6. Status Akreditasi Belum Akreditasi

7. Waktu Pelayanan Pkl 07.00 s/d 14.00 ( 7 Jam/Hari)

FKTP Hari Operasional : 6 Hari

1. Ruang Tunggu
2. Ruang Pendaftaran
3. Ruang RM
4. Ruang Pemeriksaan Umum
5. Ruang KIA-KB
6. Ruang Imunisasi
7. Ruang MTBS
8. Ruang Tindakan
8. Jumlah ruang yang ada
9. Ruang Lansia
di FKTP
10. Ruang ASI
11. Ruang Konseling
12. Ruang Persalinan
13. Ruang Pasca Persalinan
14. Ruang Laboratorium
15. Ruang Farmasi
16. Ruang Dapur
17. Ruang Laundry
 18. Ruang Sterilisasi
19. Ruang UKM
20. Ruang UKP
21. Ruang Pertemuan
22. Ruang Kepala Puskesmas
23. Ruang Administrasi
24. Ruang TB DOT
25. Toilet
26. Ruang Penyimpanan Genset
27. Ruang Penampungan Limbah Medis
28. Ruang Parkir Ambulans

9. Jumlah Tempat Tidur

(Bagi Puskesmas dan ........................................ Tempat Tidur
Klinik Rawat Inap)
1. Klinik : 0 unit, bekerjasama dgn BPJS 0 unit
10. Jumlah FKTP dalam 1
2. Dokter Praktek Mandiri : 1 orang, bekerjasama dgn BPJS 1
(satu) Kecamatan
orang
Wilayah Kerja
3. Praktek Dokter Gigi : 0. orang, bekerjasama dgn BPJS 0 orang
Puskesmas
4. BPM : 14 orang, bekerjasama dgn BPJS 14 orang
11. Pelayanan Unggulan
FKTP Lansia

PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Jenis Ketenagaan Status Ketenagaan Jumlah Tenaga
(PNS/PTT/Tenaga
Kontrak)
1. Dokter atau Dokter layanan PNS 2 Orang
Primer
2. Dokter Gigi 0 Orang
3. Tenaga Kesehatan Lain PNS, Tenaga Kontrak 29 Orang

II. ASPEK KEPESERTAAN

1. Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP :
Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
PBI Non PBI Non PBI Non PBI Non
PBI PBI PBI PBI
21.876 823 22.987 823 23.404 850 24.606 837
Total
*Data Peserta PBI dan Peserta Non PBI  data dari Kantor BPJS Kesehatan dan/atau
dinas Kesehatan
2. Apakah FKTP mempunyai data peserta terdaftar di FKTP
a. Ya, mekanisme memperoleh data tersebut dengan cara mendownload melalui pcare
III. PENERAPANNYA KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN
a. Perjanjian Kerjasama
1. Penerapannya MoU Kapitasi Komitmen Pelayanan telah dituangkan dalam Perjanjian
Kerjasama
a. Ya, Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan telah dituangkan dalam Perjanjian
Kerjasama
2. Perjanjian Kerjasama dilaksanakan oleh ..............................
a. FKTP dan BPJS Kesehatan
3. Masukan FKTP untuk Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan
(1) Tidak ada
b. Angka Kontak
1. Nilai Pencapaian Angka Kontak tahun 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah 1529 1325 1783 1330
Kunjungan
Sakit
Jumlah 5457 5201 5106 5323
Kunjungan
Sehat
Angka 214,82 209,35 201,78
Kontak

2. Jenis pelayanan dalam pencapaian angka kontak yang dilakukan FKTP

(a) Kunjungan Sehat, meliputi
1. Penyuluhan
2. Konseling
3. Kunjungan Rumah
4. SMS, WA, Telpon dari peserta
(b) Kunjungan Sakit, meliputi
1. Kunjungan pasien yang berobat di puskesmas, pustu, PKD dan Pusling
3. Kendala dalam pencapaian angka kontak
1. Tidak ada
c. Rasio peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
1. Nilai Pencapaian RPPB Tahun 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah 75 75 75
Peserta
Prolanis
yang
terdaftar di
FKTP
Jumlah 72 72 72
peserta
Prolanis
yang rutin
berkunjung
RPPB 79,37 77,05 68,85

2. Aktifitas Prolanis yang dilaksanakan di FKTP adalah

(1) Edukasi
(2) Senam
3. Kendala dalam pencapaian RPPB adalah
(1) Jarak rumah peserta prolanis dengan FKTP yang jauh
4. Kendala Obat Prolanis
(1) Tidak ada
d. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
1. Pencapaian RRNS tahun 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah 33 25 31 24
Seluruh
Rujukan
Jumlah 0 0 0 0
Rujukan
Non
Spesialistik
RRNS 0 0 0 0

2. Peer Review
(a) Jumlah jenis penyakit Kasus Non Spesialistik yang menjadi dasar perhitungan rasio
rujukan rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil kesepakatan dari
kegiatan Peer Rewiew ( 0 kasus/Diagnostik)
(b) Jumlah jenis penyakit Kasus Non Spesialistik yang TIDAK menjadi dasar
perhitungan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil
kesepakatan dari kegiatan Peer Rewiew ( 0 kasus/Diagnostik)
No Jenis Penyakit
1
2
3
4
Dst

3. Kendala dalam Pencapaian RRNS

(1) Tidak ada

e. Indikator tambahan dalam Komitmen Pelayanan

1. Pencapaian Indikator Tambahan dalam Komitmen pelayanan berupa Kegiatan
Kunjungan Rumah dengan Pendekatan Keluarga Tahun 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah
Keluarga
yang
dikunjungi
(baik
peserta
JKN dan
Non JKN)
Jumlah
Keluarga
(KK)
dalam
wilayah
kerja
puskesmas
RKR
(Rasio
Kunjungan
Rumah)
 2. Kendala dalam pelaksanaan RKR
(1) Tidak ada

f. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Tahun 2018

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov
% 100 100 100
pembayaran
KBKP
Penyesuaian 5.500 5.500 5.500
kapitasi Per
orang
Perbulan
(Rp)

a. Apakah FKTP dapat mengetahui capaian indikator KBKP pada Bulan berjalan
- Ya
Jika Iya, perhitungan dilakukan dengan cara (manual/aplikasi) *Pilih salah satu ?
Apakah hasil perhitungan sama dengan perhitungan BPJS Kesehatan? Tidak
b. Masukan FKTP untuk Penerapan Pembayaran KBKP
(1) Tidak ada

g. Program Rujuk Balik (PRB)

1. Apakah ada pelayanan Program Rujuk Balik (PBR) di FKTP
a. Ada / Tidak *Pilih salah satu
b. Mekanisme pelayanan peserta penderita penyakit kronis Setiap 3 bulan dirujuk,
kontrol di puskesmas setiap bulan
2. Permasalahan dalam Pelayanan Program Rujuk Balik (PBR)
Pihak RS tidak selalu memberikan Surat Rujuk Balik, dan pasien ada yang tidak mau
dirujuk ke RS
IV. KAPITASI DAN PEMANFAATANNYA
a. Penerimaan Kapitasi dan Non Kapitasi th 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
Kapitasi 131.874.000 131.857.500 132.182.000 132.011.500
Non 2.495.500 830.500 7.695.000 23.820.000
Kapitasi
Jumlah 134.369.500 132.688.000 139.877.000 155.831.500

SILPA tahun 2017 : Rp. 782.675.301,00

Alasan ada SILPA 2017 : - Sebagian besar kebutuhan obat dan BMHP dipenuhi oleh IPF
- Anggaran perubahan ditetapkan di akhir bulan Oktober,
sehingga penyerapan dana kapitasi JKN kurang maksimal

b. Pemanfaatan Kapitasi
Prosentase Pemanfataan Kapitasi : (sesuai Peraturan Bupati / Walikota No ..................
tanggal ...........................)
- Jasa Pelayanan : 60 %
- Belanja Operasional : 40 %
o Obat : 3,33 %
o Bahan Habis Pakai 3,33 %
o Alat Kesehatan 3,33%
o Lainnya 30 %
 Realisasi
Jasa Obat BHP Alkes Lainnya Total
pelayanan
Januari 0 0 0 0 0 0
Februari 0 0 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0 0 0
April 223.101.900 0 0 0 0 223.101.900
dst

Kendala dalam pemanfaatan :

a. Jasa pelayanan tidak ada
b. Obat tidak ada
c. BHP tidak ada
d. Alkes tidak ada
e. Lainnya tidak ada

V. SISTEM INFORMASI
1. Adakah kendala dalam mengoperasionalkan sistem P Care ?
Jelaskan tidak ada kendala
2. Apakah Instansi anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input Data Pelayanan) selain P
Care (Iya/Tidak) *Pilih salah satu
a. Jika Iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan ? adakah kendala dalam
mengoperasionalkan sarwoedy.com, simda, simpok, sippeda
Tidak ada kendala
b. Apakah sudah di bridging dengan P Care ? (Iya/Tidak) *Pilih salah satu
3. Apakah ada kwajiban untuk melakukan pelaporan Program JKN ke Dinas Kesehatan ?
(Ada/Tidak) *Pilih salah satu
Jika Ada , apakah rutin setiap bulan ? dengan menggunakan format apa ? Jelaskan
Ya rutin setiap bulan, dengan SPTJ, SP3B, SP2B

V. PERMASALAHAN DAN USULAN

1. Mohon diisi mengenai masalah yang dialami/temukan dalam pelaksanaan JKN terkait
pada :
a. Aspek Kepesertaan : Ada beberapa peserta yang masih hidup tetapi dinyatakan
meninggal
b. Aspek Pelayanan : Ada beberapa peserta yang minta dirujuk walaupun harusnya
tidak dirujuk
c. Aspek Pembiayaan : Pembayaran klaim non kapitasi agak lama
d. Aspek Organisasi dan Manajemen , hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan : tidak
ada masalah
e. Aspek Pencatatan dan pelaporan / Sistem Informasi : adanya banyak aplikasi
pencatatan dan pelaporan

2. Usulan :
Perlu adanya sosialisasi kepada peserta tentang hak dan kewajiban peserta dan sistem
rujukan.

Plantungan, 7 Mei 2018

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Plantungan

dr. KARYADI
NIP 197010012009041001