KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Jenis Fasilitas Pelayanan : ʘ Rumah Sakit

Kesehatan v. Puskesmas
ʘ Lain-lain:
……………………………………………………………………………..
.

Nama Sarana : Puskesmas Kedaung Wetan

Alamat : Jl AMD Manunggal X Kel.Kedaung Wetan Kec.Neglasari Kota
Tangerang
No Telpon/Faximili : 0215500359
Alamat Email : puskesmaskedaungwetan@gmail.com
Pemilik Fasyankes : v. Pemerintah Daerah/Provinsi/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya: …………………………………..

Kelengkapan Dokumen Penilaian : v Profil RS/Puskesmas

v Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
v Copy Izin RS sesuai peraturan yang berlaku
v Surat pernyataan komitmen Direktur RS/Kepala Puskesmas dan
Komite Medik untuk menerima dan membimbing peserta PIDI

Keterangan: *) berilah tanda V pada kolom Ada/Tidak pada masing2 pernyataan

INSTRUMEN

N Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

o
1 Visi, Misi dan Tujuan RS/ Puskesmas v

2. Koordinator Wahana /Direktur RS/Kepala Puskesmas v

berkomitmen dalam PIDI (membuat surat pernyataan diatas
materai 6000 )

3. Komite Medik berkomitmen dalam PIDI (membuat surat

pernyataan diatas materai 6000)

4. Pemahaman tentang PIDI v

(Direktur,WadirYan,Komdik,Bag.Diklit,Keperawatan ,seluruh
jajaran RS /PKM mengikuti sosialisasi PIDI)

5. SDM Jumlah 48

1. Total jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis)

2. Dokter umum 3
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

N Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

o
3. Dokter Spesialis Obsgyne

4. Dokter Spesialis Peny.Dalam

5. Dokter Spesialis Bedah

6. Dokter Spesialis Anak

7. Dokter Spesialis lainnya

8. Perawat 9

9. Bidan 8

10.Apoteker 1

11. Teknisi Laboratorium 1

6 Sarana Prasarana Ada Tidak Ket

1.Ruang Diskusi untuk Peserta PIDI v

2. Ruang Perpustakaan v

3. Ruang Locker/Tempat menyimpan barang2 Peserta

4. Ruang Jaga untuk Peserta PIDI

7 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat jalan

1. Penyakit Dalam

2. Bedah

3. Anak v

4. Kebidanan v

5. Pelayanan Kesehatan Primer v

6. Lainnya v

8 Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal) Jumlahnya

9 Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan ADA TIDAK Ket.

- Triase v

- Ruang Tindakan v

- Ruang kegawatdaruratan v

- Ruang persalinan v

10 Fasilitas Penunjang Medik

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

N Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

o
1. Lab. Sederhana v

2. Radiologi

3. Apotek/Farmasi v

4. Gizi v

5. EKG v

11 Manajemen Keuangan terpusat v

12 Instalasi Rekam Medik v

13 Jumlah kunjungan perhari JUMLA KET

H

1. Rawat Jalan v 136

2. Rawat Inap

14 Kegiatan Forum Ilmiah RS ADA TIDAK

15 Adanya unit khusus yang ditunjuk dengan SK Direktur yang ADA TIDAK
bertanggung jawab mengelola PIDI

16 BOR RS (Tahun 2016 & tahun 2017 )

17 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan YA TIDAK

18 Rumah Sakit /Puskesmas sudah terakreditasi YA TIDAK

A. Kinerja Rumah Sakit

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2016 2017 Ket
RAWAT JALAN/UGD

1 Poli Umum

2 Poli Anak

3 Poli Obgyne

4 Poli Peny.Dalam

5 Poli Bedah

6 UGD
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

B. Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2016 2017 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas 44111 47674

2 Pustu ………………………….

3 Polindes ………………………….

4 Posyandu

C. Kesimpulan

.......................................................................................................................
.....................

.......................................................................................................................
....................

............................., 2018

Pelaksana Penilai

KIDI Pusat/KIDI Provinsi/Sekretariat PIDI Pusat/Sekretariat PIDI Provinsi