Borang Penilaian Wahana PIDI 2022

untuk Puskesmas

Nama Sarana : UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Alamat : Jln. TGH. Mahsun Masbagik Selatan
No Telpon/Faximili : (0376) 2991458
Alamat Email : Puskesmas_Masbagik@yahoo.com

Kelengkapan : ʘ Profil Puskesmas

Dokumen Penilaian ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
ʘ Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
ʘ Kesediaan pimpinan Puskesmas untuk menerima peserta Internsip

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Visi, Misi dan Tujuan 

2. Pimpinan wahana berkomitmen dalam PIDI (surat


pernyataan diatas materai 10.000)

3. Sosialisasi tentang PIDI (seluruh jajaran PKM) 

4. SDM

Total jumlah  109

1. Jumlah dokter  3

2. Dokter umum  3

3. Perawat  36

4. Bidan  27

5. Penanggung jawab program GIZI  1

6. Penanggung jawab program KESGA  1

7. Penanggung jawab program P2P  1

8. Penanggung jawab program Kesling  1

9. Penanggung jawab program Promkes  1

10. Penanggung jawab program UKP  1

5 Sarana Prasarana

1. Ruang Diskusi  1

2. Ruang Perpustakaan 

3. Ruang Locker 

4. Ruang Jaga  2

6. Fasilitas Pelayanan UKP

1. Klinik Umum  1

2. Klinik Anak  1
No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah
3. Klinik KIA/Kesga  1

4. Klinik Gizi 

5. Klinik TB  1

6. Klinik lainnya  1

7. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal)  15 Bed

8. Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan

- Triase (jumlah kunjungan)  1080

- Ruang Tindakan  1

- Ruang kegawatdaruratan  1

- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan  1080

9. Fasilitas Penunjang medik

1. Lab. Sederhana  1

2. Radiologi 

3. Apotek/Farmasi  1

4. Lainnya

10. Manajemen Keuangan terpusat 

11. Rekam Medik  1

12. Jumlah kunjungan perhari dan tahunan

1. Rawat Jalan/IGD  Perhari : 10

Pertahun : 3.100

2. Rawat Inap  Perhari : + 3

Pertahun : 1.100

13. BOR Ranap PKM  50,6 %

14. Kegiatan Forum Ilmiah Puskesmas 

15. Adanya Penanggung jawab yang bersedia mengelola 

PIDI

16. Sudah terakreditasi  Utama

17. Kesediaan memberikan fasilitas


tambahan:akomodasi,insentif,jasa medis

18. Kesimpulan : Kesan Penilai terhadap Puskesmas

untuk menjadi wahana PIDI
Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2020 2021 Ket
RAWAT JALAN (tahunan)

1 Puskesmas 28.696 23.926

2 Pustu 183 573

3 Polindes 2.521 2.729

4 Posyandu