Lampiran III

PROFIL FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

A. Profil FRKTL
1. Nama FKRTL : RS Medika Utama Permata
2. Klasifikasi FKRTL : RS Khusus Ibu dan Anak Kelas C
3. Kepemilikan : Swasta
4. Alamat Surat Menyurat
a. Alamat FKRTL : Jl. Imam Bonjol No.01 Gunung Pasir, Kota Balikpapan
b. Alamat email : permata@rspkt.id
c. Nomor telepon : 0542 - 413932
d. Nomor Faximile :-
5. NPWP : 02.818.979.3-725.000
6. Rekening Bank
a. Nama pada rekening : PT Kaltim Medika Utama
b. Nomor Rekening : 7899 788 887
c. Bank : Bank Syariah Indonesia
d. Cabang : Bontang

B. Kriteria Wajib
1. Surat Ijin Operasional dan Penetapan Kelas

Nomor Masa Berlaku

445.7/02-SIO-RS/DPMPT 31 Oktober 2024

2. Surat Ijin Praktik Tenaga Kesehatan

(terlampir)

3. Perjanjian Kerja Sama dengan Jejaring

No Nama Jejaring Nomor PKS dan Masa Jenis Pelayanan

Berlaku

1 RS Pertamina 83/RSMUP/JJR/5/2022 Seluruh Pelayanan

31 Juli 2025

2 RSUD Kanudjoso 68/RSMUP/JJR/XI/2021 Seluruh Pelayanan

31 Oktober 2O23

3 RS Siloam 24/KMUS/PKS-JJR/II/2021 Seluruh Pelayanan

11 Februari 2024

1
 4 RSU Beriman 98/RSMUP/JJR/IX/2022 Seluruh Pelayanan
29 September 2024

5 RS Restu Ibu 23/RSMUP/JJR/III/2020 Seluruh Pelayanan

8 Maret 2023

4. Sertifikat Akreditasi

Nomor Sertifikat dan Jenis Akreditasi Masa Berlaku

16 Desember 2022

C. Kriteria Teknis
1. Jenis/lingkup Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

No Poli Pelayanan Jumlah Poli yang tersedia untuk Keterangan

Spesialistik pelayanan Peserta JKN-KIS

1 Poli Obsgyn 2

2 Poli Anak 2

3 Poli Bedah Umum 1

4 Poli THT 1

5 Poli Orthopedi 1

6 Poli Neurologi 1

Keterangan: diinputkan seluruh Poli baik pelayanan biasa maupun pelayanan unggulan di
rumah sakit tersebut

Fasilitas Pelayanan

2
 No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan

1 Radiologi 1 Milik Sendiri

2 CT Scan - Kerjasama
3 MRI - Kerjasama
4 ESWL - Kerjasama
5 USG 2D 1 Milik Sendiri
6 USG 3D 1 Milik Sendiri
7 USG 4 D 1 Milik Sendiri
8 Hemodialisis - Kerjasama
9 Kemoterapi - Kerjasama
10 Radioterapi - Kerjasama
11 Kateterisasi - Kerjasama
12 Inkubator 2 Milik Sendiri
13 C-ARM - Kerjasama
14 Bronkoskopi - Kerjasama
15 Gastroskopi - Kerjasama
16 Kolonoskopi - Kerjasama
17 Fluoroskopi - Kerjasama
18 EKG 2 Milik Sendiri
19 Ventilator standar 2 Milik Sendiri
20 Defibrilator 2 Milik Sendiri
21 CPAP 2 Milik Sendiri
22 Syringpump 5 Milik Sendiri
23 Infus Pump 3 Milik Sendiri
24 Monitor 5 Milik Sendiri
25 Infant Warmer 3 Milik Sendiri
26 Suction 7 Milik Sendiri
27 Laringoskop 4 Milik Sendiri
28 Laparascopy 1 Milik Sendiri
29 Colposcopy 1 Milik Sendiri

Ket: data dapat

ditambahkan sesuai
ketersediaan di FKRTL
selengkap mungkin

Pelayanan Darah

3
 No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan

1 Kerjasama dengan PMI Masa berlaku 21-11-2011 s.d.

21-11-2022

Keterangan:
Diisi unit penyelenggara pelayanan darah apakah Bank Darah RS atau UPTD PMI
(disebutkan kab/kota)

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub Spesialis

Pemenuhan Surat Ijin Praktek

No Jenis Spesialisasi/ Jumlah dokter Ada dan Masih Tidak ada/Habis

Subspesialisasi Berlaku masa berlaku

1 Spesialis Penyakit Dalam 2 orang 1 orang 1 orang

2 Spesialis Obsgyn 5 orang 5 orang 0 orang

3 Spesialis Anak 3 orang 3 orang 0 orang

4 Spesialis Bedah Umum 1 orang 1 orang 0 orang

5 Spesialis Bedah Othopedi 1 orang 1 orang 0 orang

6 Spesialis Neurologi 1 orang 1 orang 0 orang

7 Spesialis Radiologi 1 orang 1 orang 0 orang

8 Spesialis Patologi Klinik 1 orang 1 orang 0 orang

9 Spesialis Anestesi 2 orang 2 orang 0 orang

10 Spesialis THT 1 orang 1 orang 0 orang

Tenaga Kesehatan lain

Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Perawat 1. 14 orang
2. Apoteker 2. 2 orang
3. Bidan 3. 14 orang

Tenaga Penunjang

4
 Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Tenaga Koder/ Tenaga entry data klaim 1. 2 orang

2. Petugas Customer Service (yang difungsikan 2. 2 orang
untuk handling complain peserta JKN-KIS)
3. Petugas yang bertanggung jawab untuk
melakukan pengecekan keabsahan kartu dan 3. 3 orang
surat rujukan serta melakukan entry data ke
dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
dan melakukan pencetakan SEP

3. Kelengkapan Sarana Prasana

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

No Nama Ruangan Setara Jumlah Jumlah Keterangan

Kelas Tempat Tidur Tempat Tidur
(VIP,I,II,II) Keseluruhan Bagi Peserta
JKN-KIS*)

1 Ruang Saphire 2 VVIP 1 TT

2 Ruang Ruby 1 VIP 1 TT

3 Ruang Ruby 2 VIP 1 TT

4 Ruang Topaz 1 Kelas 1 2 TT 2 TT

5 Ruang Topaz 2 Kelas 1 2 TT 2 TT

6 Ruang Topaz 3 Kelas 1 2 TT 2 TT

7 Ruang Pyruz 1 Kelas 2 3 TT 3 TT

Ruang Pyruz 2 Kelas 2 2 TT 2 TT

8
Ruang Pyrus 3 Kelas 2 2 TT 2 TT
9
Ruang Ametys 1 Kelas 3 4 TT 4 TT
10
Ruang Ametys 2 Kelas 3 3 TT 3 TT
11
Ruang Ametys 3 Kelas 3 3 TT 3 TT
12
Ruang Emeral 1 Isolasi 4 TT 4 TT
13
Ruang Emeral 2 Isolasi 1 TT 1 TT

5
 14 Perina Perina 3 TT 3 TT

15

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

No Nama Ruangan Jumlah TT Jumlah Tempat Keterangan

Pelayanan Tidur Bagi
Intensive Peserta JKN-
KIS*)

1 Ruang ICU 2 TT 2 TT

2 Ruang NICU 2 TT 2 TT

Kamar Operasi (Bedah)

No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

1 2 Ruangan

Pelayanan Ambulan

No Jumlah Ambulan Keterangan

1 1 Ambulan

Direktur RS Medika Utama Permata

...........................................