KRITERIA TEKNIS 2019

1. Jenis / Lingkup Pelayanan

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut

JUMLAH POLI
YANG
POLI PELAYANAN TERSEDIA
NO KETERANGAN
Spesialistik UTK
PELAYANAN
JKN-KIS
1 Poli Obgyn 2 6 dokter
2 Poli Mata 1 2 dokter
3 Poli Bedah 1 1 dokter
4 Poli Penyakit Dalam 1 3 dokter
5 Poli Anak 1 4 dokter
6 Poli Saraf 1 1 dokter

Fasilitas Pelayanan
Jumlah Alat
NO Jenis Pelayanan Keterangan
(unit)
1 Radiologi 2
2 USG 4 Dimensi 2
3 Laboratorium 2 Hematologi Analizer
Chemistry Analizer
4 Refraktometri 1
5 Keratometri 1

Pelayanan Darah
NO Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
1 PMI Jakarta Timur

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub Spesialis 2019

 Jenis
No Spesialisasi/subspesialisa Jumlah Dokter Pemenuhan SIP
si

Tidak ada/habis
Ada dan Masih berlaku
masa berlaku

1 Spesialis Peny. Dalam 2 2

2 Spesialis Anak 4 4
3 Spesialis Bedah 1 1
4 Spesialis Obgyn 6 6
5 Spesialis Mata 2 2
6 Spesialis Saraf 1 1
7 Spesialis Anastesi 3 3
8 Spesialis Radiologi 1 1
9 Spesialis Patologi Klinik 1 1

Tenaga Kesehatan Lain 2019

No Jenis Ketenagaan Jumlah
1 Perawat 21
2 Apoteker 2
3 Bidan 45

Tenaga Penunjang 2019

No Jenis Ketenagaan Jumlah
1 Tenaga Koder/tenaga entry data klaim 3 orang

Petugas Customer Service (yg ditugaskan

2 1 orang
handling komplain peserta JKN-KIS)

Petugas yang bertanggung jawab untuk

melakukan pengecekan keabsahan kartu
3 dan surat rujukan serta melakukan entry 6 orang
data ke dalam aplikasi SEP dan melakukan
pencetakan SEP

Ket. Eviden berupa surat penunjukan dari direktur RS

3. Kelengkapan Sarana Prasarana

Tempat Tidur Rawat Inap Perawatan Biasa 2019

 Jumlah tampat
NO Nama Ruangan Setara Kelas Jumlah Tempat tidur tidur bagi JKN-
KIS
1 Ruang Anggrek 1 VIP 5 5
Bougenville 1
Teratai 1
Flamboyan 3
Flamboyan 4
2 Bougenville 2 I 13 13
Anggrek 2
Anggrek 3
Teratai 2
Flamboyan 1
Sakura 1
Tulip 1
3 Mawar 2 II 19 19
Sakura 2
Raflesia 3
Tulip 2
4 Mawar 1 III 20 20
Sakura 1
Raflesia 1
Tulip 3

5 Ruang Perinatologi 7 7

Tempat Tidur Rawat Inap Perawatan Intensive 2019

Nama Ruangan Pelayanan Jumlah TT bagi Peserta
No Jumalh TT Keterangan
Intensive JKN-Kis
1 Ruang NICU 2 2
2 Ruang ICU 2 2
3

Kamar Operasi (Bedah) 2019

No Jumlah Kamar Operasi Keterangan
1 1 1 TT

4. Komitmen Pelayanan

NO KOMITMEN
1 Tidak Melakukam pungutan Biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta jaminan kesehata

3 tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta berk
4
mencapai target peserta Program Rujuk Balik sesuai yang telah ditetapkan yaitu 22 peserta per bulan

*target ditetapkan dalam persentase melalui kesepakatan bersama berdasarkan hasil analisis data experien
yang berpotensi untuk dilakukan rujuk balik pada tahun sebelumnya.
Catatan : Untuk 9 diagnosa PRB
Berkomitmen memiliki dan mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementrian Kes
5
ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan
 KRITERIA TEKNIS 2020

1. Jenis / Lingkup Pelayanan

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut

JUMLAH POLI
POLI PELAYANAN YANG TERSEDIA
NO
Spesialistik UTK PELAYANAN
JKN-KIS

1 Poli Obgyn 2
2 Poli Mata 1
3 Poli Bedah 1
4 Poli Penyakit Dalam 1
5 Poli Anak 1
6 Poli Saraf 1

Fasilitas Pelayanan

NO Jenis Pelayanan Jumlah Alat (unit)

1 Radiologi 2
2 USG 4 Dimensi 2
3 Laboratorium 2

4 Refraktometri 1
5 Keratometri 1
6 CTG 2
7 EKG 1
8 Nebulizer 4
9 Vaccum 1
10 CT Scan
11 MRI
12

Pelayanan Darah
NO Unit Penyelenggara Pelayanan Darah
1 PMI Jakarta Timur

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub Spesialis 2020

 Jenis
No Spesialisasi/subspesiali Jumlah Dokter
sasi

1 Spesialis Peny. Dalam 2

2 Spesialis Anak 4
3 Spesialis Bedah 1
4 Spesialis Obgyn 8
5 Spesialis Mata 2
6 Spesialis Saraf 1
7 Spesialis Anastesi 2
8 Spesialis Radiologi 1
9 Spesialis Patologi Klinik 1

Tenaga Kesehatan Lain 2020

No Jenis Ketenagaan Jumlah
1 Perawat 20
2 Apoteker 2
3 Bidan 40
4 Fisioterapi 1
5 Radiologi 4
6 Laboratorium 2

Tenaga Penunjang 2020

No Jenis Ketenagaan
1 Tenaga Koder/tenaga entry data klaim

Petugas Customer Service (yg ditugaskan

2
handling komplain peserta JKN-KIS)

Petugas yang bertanggung jawab untuk

melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
3 surat rujukan serta melakukan entry data
ke dalam aplikasi SEP dan melakukan
pencetakan SEP

Ket. Eviden berupa surat penunjukan dari direktur RS

3. Kelengkapan Sarana Prasarana

Tempat Tidur Rawat Inap Perawatan Biasa 2020

 Keterangan NO Nama Ruangan Setara Kelas

1 Teratai 1 VIP
Teratai 2
Angrek 1

2 Bougenville 2 I
Anggrek 2
Anggrek 3
Sakura 3
Flamboyan 1
Tulip 1
3 Mawar 2 II
Sakura 1
Raflesia 2
Tulip 2

4 Mawar 1 III
Sakura 2
Raflesia 3
Tulip 3
Incubator 5 Bluelight
5 Ruang Perinatologi
2

Tempat Tidur Rawat Inap Perawatan Intensive 2020

Nama Ruangan
No Jumalh TT
Pelayanan Intensive
1 Ruang NICU 2
2 Ruang ICU 1
3 Ruang PICU 1

Kamar Operasi (Bedah) 2020

No Jumlah Kamar Operasi Keterangan
1 1 1 TT

n yang berlaku
duan peserta jaminan kesehatan

tentuan yang berlaku serta berkomitmen untuk

yaitu 22 peserta per bulan

rkan hasil analisis data experience kasus kasus

ta JKN kepada Kementrian Kesehatan sesuai

anpa kuota atau pembatasan

EKNIS 2020

KETERANGAN

8 dokter
2 dokter
1 dokter
2 dokter
4 dokter
1 dokter

Keterangan

Keterangan
 Pemenuhan SIP

Tidak ada/habis
Ada dan Masih berlaku
masa berlaku

2
4
1
8
2
1
2
1
1

Jumlah

i direktur RS
 Jumlah tampat
Jumlah Tempat tidur tidur bagi JKN- Keterangan
KIS
4 4

11 11

15 15

20 20

Incubator 4
25 25
Bluelight 8

ensive 2020
Jumlah TT bagi Peserta
Keterangan
JKN-Kis
2
2
1
 DAFTAR SIP KARYAWAN 202

No Nama Jabatan No STR

1 Rina, Amd.Kep Perawat 12 01 5 2 1 12-0693283
2 Klistu Raharjo, S.Kep,Ns Perawat 10 01 7 1 1 17-2071103
3 Wiwin Kus Indarti, Amd Kep Perawat 12 01 5 2 1 14-0779608
4 Budi Setiawan Perawat 12.01.21.1.14-0779613
5 Rini Setyaningsih,Amd.Kep Perawat 12 01 5 2 1 14-0779606
6 Purwanto, A.Md.Kep Perawat 13 01 5 1 1 17-1303403
7 Sukur Priyono, Amd Kep Perawat 12 01 2 1 1 15-0921866
8 Sumirih, S.Kep Perawat 12 01 2 2 1 16-1283882
9 Ika Fitria Anggeraini, Amd.Kep Perawat 12 01 5 2 1 18-2407315
10 Sumarni Syarifuddin, Amd.Kep Perawat 12 01 5 2 1 16-2008798
11 Samingun Darma, Amd.Kep Perawat 12 01 5 1 2 19-3133157
12 I Made Aditia Prayoga, S.Kep.Ners Perawat 15 01 7 1 1 15-0982858
13 Sazer Pakpahan, Amd.Kep Perawat 02 01 5 1 1 19-3081638
14 Suryanah, A.Md.Kep Perawat 12 01 5 2 1 18-2381678
15 Iman Saputra, S.ST Perawat 20 01 6 1 1 17-1295367
16 Rizki Hasan, Amd.Kep Perawat 03 01 5 1 1 20-3214223
17 Hidayati, Amd.Kep Perawat 13 01 5 2 1 18-2266139
18 Ilham Romadon, Amd.Kep Perawat 12 01 5 1 2 19-3008069
19 Novia Safitri, Amd.Kep Perawat 14 01 5 2 1 19-3117634
20 Aulia Nur Afifah, Amd.Kep Perawat Dalam proses pengurusan
21 Tri Kristiyanti, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 2 17-1428086
22 Resa Novita Sari, Amd.Keb Bidan 13.02.52.1.15-1071634
23 Rezki Putri Muhamad, Amd.Keb Bidan 13 02 5 2 1 18-2289185
24 Putri Istianingrum,Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 20-3177583
25 Dwi Rahayu, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 2 18-2308748
26 Dewi Indriani, A.Md.Keb Bidan 11 02 5 2 1 15-1084839
27 Nanda Novitasari, S.Tr. Keb Bidan 13 02 5 2 1 17-2110550
28 Eris Kamia Rismaya, Amd.Keb Bidan 13 02 5 2 1 16-1192141
29 Ina Nuraeni, Amd. Keb Bidan 12 02 5 2 2 19-3137283
30 Fitriani Awaliyah, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2223089
31 Diahtrisna Efendi, Amd. Keb Bidan 03 02 5 2 1 17-2085954
32 Muthiah Khaerunisa Azizah, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2270529
33 Sasmita Indriyani, A.Md.Keb Bidan 14 02 5 2 1 18-1579537
34 Bianca Laras Citari, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2387041
35 Suyati, A.Md.Keb,,K Bidan 13 02 5 2 1 16-1214855
36 Siti Marwah, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2214997
37 Fitriani, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2387102
38 Dinda Pratiwi Putri, S.Tr.Keb Bidan 12 02 6 2 1 19-3118883
39 Silvana Hernida Ningsih, S.Tr.Keb Bidan 12 02 6 2 1 19-3143136
40 Ristianti Agustin, S.Tr.Keb Bidan 13 02 6 2 1 19-3118497
41 Mustika Kusuma Rizqi, A.Md.Keb Bidan 14 02 5 2 1 18-2404685
42 Yolanda Ravita Nasution, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 1 17-1501379
43 Kinanti Soleha, Amd.Keb Bidan 13 02 5 2 1 19-2422985
44 Fatiatur Rohma, Amd. Keb Bidan P2T/4305/03.01/01/III/2015
45 Nurul Hidayah, A.Md.Keb Bidan 14 02 5 2 1 15-0913066
46 Renty Kelaudia Keke, Amd. Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3002190
47 Fahira Rahmi Nur Awaliyah, Amd. Keb Bidan 130252119-2422978
48 Annisa Rahmah, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3147843
49 Adhita Dwi Puspita, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2387038
50 Rukmaningsih Wulandari Ayu.F, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3024425
51 Anggraini, Amd. Keb Bidan 12 02 5 2 1 20-3176740
52 Anisa Diana Puspita Sari, Amd. Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3148784
53 Fatma Kariema, Amd. Keb Bidan 13 02 5 2 1 18-2289156
54 Riza Novitayaningrum, S.ST Bidan 20 02 5 2 1 18-1551514
55 Noviyanti, S.Tr.Keb Bidan 12 02 5 2 1 17-2132931
56 Irayana, Amd. Keb Bidan 19 02 5 2 1 17-2143877
57 Devi Arista Rida, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 20-3330560
58 Siti Harum Dyah Noprita Rosita, Amd,Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3115620
59 Fitriana Andikasari, Amd. Keb Bidan 12 02 5 2 1 18-2300638
60 Lia Dinari Aisyah, Amd.Keb Bidan 13 02 5 2 1 19-2422963
61 Firdha Suci Herdiyanti, Amd.Keb Bidan 13 02 5 2 1 19-3126175
62 Monna Qatrunnada, Amd.Keb Bidan 12 02 5 2 1 20-3239247
63 Garnasih Aseanti, S.Tr.Keb Bidan 12 02 5 2 1 19-3001702
64 Larasayu, Amd. Keb Bidan 11 02 5 2 1 20-3221787
65 Dena Maharwanti, Amd.Keb Bidan 15 02 5 2 1 17-1454125
66 Yuli Rianti, Amd. Keb Bidan 13 02 5 2 1 18-2267029
67 Ari Setiowati, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 2 19-3011903
68 Ilmy Muzayyadah, S.Tr.Keb Bidan 12 02 6 2 1 19-3147692
69 Nabila Putri Rahmadani, S.Tr.Keb Bidan 12 02 6 2 1 19-3135308
70 Elly Afrima, A.Md.Keb Bidan 03 02 5 2 1 17-1448493
71 Dhea Arlia, Amd.Farm Farmasi dalam proses
72 Dilla Kanitha, Amd.Farm Farmasi dalam proses
73 Jihan Muthia Salma, Amd.Farm Farmasi dalam proses
74 Masrida Hanum Farmasi 19801009/STRTTK-31/1998/21767
75 Irvan Raviandi, S.Si.Apt Farmasi 19760722/STRA-UNPAD/200/13717
76 Hanifah Faalithya Aryani, Amd.Kes Farmasi dalam proses
77 Wenny Indah Prameistie, S.Farm.Apt Farmasi 19830727/STRA-UP/2007/23286
78 Durratun Nafisah Laboratorium
79 Rany Julia Saputri Laboratorium
80 Rehza Endza Margareta Laboratorium
81 Yondri Yanto, Amd.Kes Laboratorium 12 14 5 1 2 18-2260100
82 Ikhsan Saeful Azmi, Amd.AK Laboratorium 13 14 15 1 1 18-2369817
83 Rama Fitriani, S.Tr.Gz Ahli Gizi 03 09 6 2 1 18-2380828
84 Retno Wibowo, Am.R Radiografer 12 07 5 2 2 18-2192134
85 Hendra Setiawan, Am.R PPR 120751219-3082471
86 Nabilah Silmi, Am.R Radiografer dalam proses
87 Chikita Saputri Radiografer
88 Eka Purwanti, A.Md Rekam Medis 12 10 5 2 1 19-3153489
89 Insan Sujud, S.KM Rekam Medis 12 21 6 1 1 18-2406826
TAR SIP KARYAWAN 2020

tgl Kadaluarsa STR No SIP Tgl Kadaluarsa SIP

30 Agustus 2017
01 Januari 2022 1/B.16/31.75.06.1003.08.006.R.4/4/-1.779.3/e/2020 01 Januari 2022
08 November 2019 5/B.16/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2018 08 November 2019
12 Mei 2019
26 April 2024
08 Agustus 2022 5/B.16/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 08 Agustus 2022
12 Juli 2020
01 Oktober 2020 3/B.16/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2019 01 Oktober 2020
17 November 2023 3/B.16/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2019 17 November 2023
15 Maret 2021
26 Juli 2024 2/B.16/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 26 Juli 2024
02 Desember 2020 1/B.16/31.75.06.1003/4/-1779.3/e/2020 02 Desember 2020
10 Februari 2024
20 Februari 2023 2/B.16/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2019 20 Februari 2023
27 Februari 2022
13 Desember 2025
08 Agustus 2023
27 April 2024
19 Januari 2024

25 Desember 2022 2/B.17/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2019 25 Desember 2022

14 Desember 2020 5/2.87/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2017 04 November 2020
27 Desember 2023 6/B.17/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2018 27 Desember 2023
06 Februari 2025 14/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/-1.779.3/e/2020 06 Februari 2025
16 Maret 2023 4/B.17/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2018 16 Maret 2023
23 Agustus 2020 12/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 23 Agustus 2020
15 April 2022 4/B.17/31.75.06.1003/-1.779.3/e/2019 15 April 2022
05 September 2021 5/B.17/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2019 09 Mei 2021
03 September 2024
18 Februari 2023 2/B.17/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2020 18 Februari 2023
22 April 2022 1/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 22 April 2022
01 November 2023
12 Juni 2023 10/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 12 Juni 2023
05 Maret 2023 13/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 05 Maret 2023
20 Oktober 2021 5/B.17/31.75.06.1003.08.006.4.a.b/4/-1.779/e/2020 20 Oktober 2021
27 Desember 2023 4/b.17/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2019 27 Desember 2023
18 November 2023 2/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18 November 2023
03 Januari 2024
20 November 2024 9/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4a.b/4/-1.779.3/e/2020 20 November 2024
18 Agustus 2024 15/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18 Agustus 2024
13 Juli 2023 15/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 13 Juli 2023
27 Juni 2022 3/B.17/31.CA.PGL.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 27 Juni 2022
21 Januari 2024
17 September 2020 6/B.17/31.75.06.1003.08.006R.4.a.b/4-1.779.3/e/2020 17 September 2020
08 Desember 2020 1/B.17/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2020 08 Desember 2020
30 September 2024 7/B.17/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/4/-1.779.3/e/2020 30 September 2024
16 September 2024
05 Maret 2024
14 Mei 2023 2/B.17/31.75.06.1003/4/-1.779.3/e/2019 14 Mei 2023
14 Mei 2024
16 Juli 2025
17 April 2024
08 Juni 2023
11 November 2023
22 November 2022
07 Mei 2022
13 Juni 2025
04 Desember 2024
15 April 2023
24 Desember 2024
18 Januari 2024
10 Agustus 2025
09 Agustus 2024
18 Januari 2025
11 Juli 2022
08 Maret 2023
24 Januari 2024
13 Maret 2024
04 Januari 2024
23 April 2022

17 Oktober 2020 39/B.18/31.75.06.1003/-1.779.3/2017 17 Oktober 2020

22 Juli 2021

27 Juli 2021

07 Juni 2023
11 Mei 2023
05 Januari 2023 5/B.30/31.75.06.1003.08.006.R4ab/3/-1.779.3/e/2019 05 Januari 2023
28 Juli 2023 1/B.23/31.75.06/-1.779.3/e/2019 28 Juli 2023
8/30/2024

17 Maret 2024 1/B.33/31.75.06.1003.08.006.R.4.a.b/3/-1.779.3/e/2020 17 Maret 2024

22 Agustus 2023 2/B.33/31.75.06/-1.779.3/e/2019 22 Agustus 2023