FORMULIR ISIAN PROFIL TENAGA KEPERAWATAN

RSUP DR KARIADI SEMARANG

komkep.rskariadi.co.id

NO. DATABASE
1 Nama Lengkap
(Tanpa Gelar)

2 No. KTP
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
Tanggal - Bulan - Tahun
5 Jenis Kelamin 1. Pria 2.Wanita
6 Agama 1. Islam 2.Kristen 3.Katholik
5.Budha 6.Lainnya
7 Status Perkawinan 1.Nikah 2.Blm Nikah 3. Janda
8 Alamat (Sesuai KTP)

RT RW
Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Kode Pos
9 Nomer Telepon
a Telepon Rumah
Kode Area No. Telp
b Telepon Seluler 1
Telepon Seluler 2
10 Alamat email aktif

DATA IDENTITAS PROFESI

A. DATA PENDIDIKAN
1 Ijasah Terakhir 1. SPK 2. D3 3. DIV 4. S1 5. S1-Ners
2 No. Ijasah terakhir
3 Tahun Ijasah terakhir
4 Nama Institusi Pendidikan terakhir

B. DATA PROFESI
1 Jenis Profesi 1. Perawat 2. Bidan 3. Perawat Gigi
2 No. KTA / NIRA Profesi
 a KTA Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
b Tanggal terdaftar sebagai anggota - -
Tanggal Bulan Tahun
3 No. STR
STR berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
4 No. SIKP/ SIKB
SIKP/ SIKB Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
5 No. Surat Penugasan Klinik
Surat Penugasan Klinik berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
DATA PEKERJAAN
1 Status Kepegawaian 1. PNS 2. Non- PNS
2 NIP / NIK
3 No. SK Pengangangkatan Pertama
4 Ruang Kerja
5 Instalasi Kerja
6 Level Jenjang Karir
a Perawat 1.Pra PK 2. PK 1 3. PK 2
b Bidan 1. BP 0 2. BP 1 3. BP 2
c Perawat Gigi 1. PGK 0 2. PGK 1 3. PGK 2
7 Seminatan sesuai surat penugasan klinik 1 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
2 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
3 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
4 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
5 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
6 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
7 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
8 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
9 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Beda
10 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Kritis : ICU/C
8 Jabatan 1.PA 2.PPJP 3. Ka. Ru
6. IPCN 7. Lainnya : ..............................
9 Total Masa Kerja Tahun
10 TMT - -
Tanggal - Bulan - Tahun
11 Riwayat Penempatan kerja
NO RUANG
12 Kesesuaian Penugasan Klinik 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
(Dengan area kerja sekarang)
13 Riwayat Pelatihan
a Pelatihan wajib
1 BLS 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai

2 K3 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai

3 PPI 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai

4 Keselamatan pasien 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai

5 Soft Skill 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai

b Pelatihan sesuai area kompetensi NO NAMA PELATIHAN/ WORK SHOP

(Lima tahun terakhir)

14 Tanggal kredensial terakhir - -

Tanggal - Bulan - Tahun

Up load foto dan file PDF

Pernyataan ini telah kami buat secara teliti dan sebenar - benarnya.

Mengetahui

………………………………
(Atasan / Ka. Ruang)
PERAWATAN
NG

Diisi petugas

4.Hindu

4. Duda

5. S1-Ners 6. S2 7. S3 8. Spesialis
 4. PK 3 5. PK 4 6. PK 5
4. BP 3 5. BP 4 6. BP 5
4. PGK 3 5. PGK 4 6. PGK 5
awatan Medikal Bedah : Bedah 11
awatan Medikal Bedah : Infeksi 12
awatan Medikal Bedah : Non Infeksi 13
awatan Medikal Bedah : Diagnostik 14
awatan Medikal Bedah : Kamar Bedah 15
awatan Medikal Bedah : Onkologi 16
awatan Medikal Bedah : Rawat Jalan 17
awatan Medikal Bedah : Hemodialisa 18
awatan Medikal Bedah : Kardiovaskuler 19
awatan Kritis : ICU/CCU 20
4. CCM 5. Manajerial (Penjab, Ka. instalasi, Ka. Sie, ka. Bid, Ka. Komite, Sub Komite)

TAHUN
MULAI SAMPAI
 - -
Tanggal - Bulan - Tahun
- -
Tanggal - Bulan - Tahun
- -
Tanggal - Bulan - Tahun
- -
Tanggal - Bulan - Tahun
- -
Tanggal - Bulan - Tahun
N/ WORK SHOP TAHUN

………., Tanggal, ………………….

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………….
(Tulis Nama Lengkap & Gelar)
 OUT PUT E- DATA PROFIL KOMKEP

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 OUT PUT E- DATA PROFIL KOMKEP

OUT PUT
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar jenis profesi
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar pendidikan
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar jabatan
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar level jenjang karir
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar seminatan
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar lisensi (KTA,STR, SIK dan penugasan klinis)
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar kesesuaian penugasan klinis
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar kredensial
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar pelatihan wajib
Distribusi frekuensi tenaga keperawatan berdasar pelatihan sesuai area praktik
P

SPESIFIKASI
Daftar nama
Daftar nama
Daftar nama
Daftar nama
Daftar nama
Daftar nama yang ED 6 kedepan)
Daftar nama
Daftar nama yang di kredensial enam bulan ke depan.
Daftar nama yang ED 6 bulan kedepan)
Daftar nama yang ED 6 bulan kedepan)
 FORMULIR ISIAN PROFIL TENAGA KEPERAWATAN
RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

NO. DATABASE Diisi petugas

1 Nama Lengkap
(Tanpa Gelar)

2 No. KTP
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
Tanggal - Bulan - Tahun
5 Jenis Kelamin 1. Pria 2.Wanita
6 Agama 1. Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu
5.Budha 6.Lainnya
7 Status Perkawinan 1.Nikah 2.Blm Nikah 3. Janda 4. Duda
8 Alamat (Sesuai KTP)

RT RW
Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Kode Pos
9 Nomer Telepon
 a Telepon Rumah
Kode Area No. Telp
b Telepon Seluler 1
Telepon Seluler 2
10 Alamat email aktif

DATA IDENTITAS PROFESI

A. DATA PENDIDIKAN
1 Ijasah Terakhir 1. SPK 2. D3 3. DIV 4. S1 5. S1-Ners 6. S2 7. S3 8. Spesialis
2 No. Ijasah terakhir
3 Tahun Ijasah terakhir
4 Nama Institusi Pendidikan terakhir

B. DATA PROFESI
1 Jenis Profesi 1. Perawat 2. Bidan 3. Perawat Gigi
2 No. KTA / NIRA Profesi
a KTA Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
b Tanggal terdaftar sebagai anggota - -
Tanggal Bulan Tahun
3 No. STR
STR berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
4 No. SIKP/ SIKB
SIKP/ SIKB Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
5 No. Surat Penugasan Klinik
Surat Penugasan Klinik berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
 DATA PEKERJAAN
1 Status Kepegawaian 1. Karyawan Tetap 2. Kontrak
2 NIP / NIK
3 No. SK Pengangangkatan Pertama
4 Ruang Kerja
5 Instalasi Kerja
6 Level Jenjang Karir
a Perawat 1.Pra PK 2. PK 1 3. PK 2 4. PK 3 5. PK 4 6. PK 5
b Bidan 1. BP 0 2. BP 1 3. BP 2 4. BP 3 5. BP 4 6. BP 5
c Perawat Gigi 1. PGK 0 2. PGK 1 3. PGK 2 4. PGK 3 5. PGK 4 6. PGK 5
7 Seminatan sesuai surat penugasan klinik 1 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Bedah 11 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Kritis : HCU
2 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Infeksi 12 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Kritis : Gawat da
3 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Non Infeksi 13 Kelompok/Seminatan Keperawatan Geriatri
4 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Diagnostik 14 Kelompok/Seminatan Keperawatan Jiwa
5 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Kamar Bedah 15 Kelompok/Seminatan Keperawatan Anak: Neonatus
6 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Onkologi 16 Kelompok/Seminatan Keperawatan Anak: Anak
7 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Rawat Jalan 17 Kelompok/Seminatan Keperawatan Anak: Anak kritis
8 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Hemodialisa 18 Kelompok/Seminatan Keperawatan Maternitas
9 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Medikal Bedah : Kardiovaskuler 19 Kelompok/Seminatan Keperawatan Gigi
10 Kelompok/ Seminatan Keperawatan Kritis : ICU/CCU 20 Kelompok/Seminatan Kebidanan
8 Jabatan 1. Ka. Bid 2. Ka. Sie 3. PJ 4. Ka. Komite 5. Sub Komite 6. PP
7. IPCN 8. Lainnya : ..............................
9 Total Masa Kerja Tahun
10 TMT - -
Tanggal - Bulan - Tahun
11 Riwayat Penempatan kerja TAHUN
NO RUANG
MULAI SAMPAI
12 Kesesuaian Penugasan Klinik 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
(Dengan area kerja sekarang)

13 Riwayat Pelatihan
a Pelatihan wajib
1 BLS 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
2 K3 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
3 PPI 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
4 Keselamatan pasien 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
5 Soft Skill 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun

b Pelatihan sesuai area kompetensi NO NAMA PELATIHAN/ WORK SHOP TAHUN

(Lima tahun terakhir)
14 Tanggal kredensial terakhir - -
Tanggal - Bulan - Tahun

Pernyataan ini telah kami buat secara teliti dan sebenar - benarnya.
………., Tanggal, ………………….
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

……………………………… …………………………………….
(Ka. Bid/ Ka. Sie/ PJ ) (Tulis Nama Lengkap & Gelar)
rawatan Kritis : HCU
rawatan Kritis : Gawat darurat
awatan Geriatri
awatan Jiwa
awatan Anak: Neonatus
awatan Anak: Anak
awatan Anak: Anak kritis
awatan Maternitas
awatan Gigi