TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT TERINTEGRASI 2017 PASIEN CA CERVIX

No. Urut Sampel

Nama Pengambil Data : ………………………………….
Tanggal : …………………………………..
Pelayanan Keperawatan : Mual
Pasien Ca Cervix Rawat Inap saat mendapat Kemoterapi Pertama
No Jenis Data Lihat di Isi
1 Nama Pasien Data Sosial ….
2 Nomer RM Data Sosial
3 Pengkajian efek samping Lembar Catatan Terintegrasi Ada / Tidak *
kemoterapi
4 Mual masuk dalam Daftar Lembar Interdisiplin Ada / Tidak *
Masalah Keperawatan
5 Perencanaan Tindakan Lembar Terintegrasi / Lembar  Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
Keperawatan untuk Mual Interdisiplin  Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
6 Dokumentasi Tindakan Lembar Terintegrasi / Lembar  Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
Keperawatan untuk Mual Interdisiplin  Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
7 Pengkajian respon pasien Lembar Terintegrasi / Lembar Ada / Tidak *
terhadap mual Interdisiplin Mual berkurang : Ya / Tidak*
8 Edukasi efek samping Form Edukasi Rawat Jalan Ada / Tidak *
kemoterapi oleh perawat (Kunjungan Rawat Jalan
rawat jalan sebelum Perawatan Rawat Inap
untuk Kemoterapi Pertama)
Pelayanan Gizi
Pada kunjungan rawat jalan / rawat inap dengan hasil skrining terberat

No Jenis Data Lihat di Isi

9 Hasil Skrining Gizi Asesmen Awal Rawat Jalan / Rawat Inap A/B/C*
10 Bila Hasil Skrining C, konsultasi ke Dokter Gizi Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
11 Bila Hasil Skrining A / B dikelola oleh Ahli Gizi Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
/ Nutrisionis
12 Pasien mendapatkan nutrisi parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
13 Pasien mendapatkan asupan oral / parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
sesuai preskripsi
Pelayanan Nyeri
Pada kunjungan rawat inap dengan hasil skrining terberat

No Jenis Data Lihat di Isi

14 Hasil skrining nyeri Asesmen Awal Rawat Inap Ringan / Sedang / Berat *
15 Pengelolaan nyeri sesuai skala skrining Daftar Masalah / Lembar Ya / Tidak *
Terintegrasi
Keterangan : Asesmen Awal Rawat Inap
Ringan : oleh Perawat
Sedang – Berat : oleh DPJP
3 hari tidak teratasi konsul Tim Nyeri
16 Bila tata laksana diberikan oleh DPJP Lembar Terintegrasi Obat :

Tindakan :

17 Bila nyeri sedang – berat tidak teratasi dalam Lembar Terintegrasi Ya / Tidak *
3 hari, ada dokumentasi konsultasi kepada
Tim Nyeri
Keterangan : *coret yang tidak perlu
Nyeri teratasi VAS < 3 (menjadi kategori ringan)