BAB I

PENDAHULUAN

1. Definisi
1. Pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

2. Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

3. Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan.

4. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran
serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

5. Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang
gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

2. Tujuan Pengkajian Pasien

a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. Intervensi segera

Pedoman Pengkajian Pasien 1

Pedoman Pengkajian Pasien 2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen
informasi (yang berisi asesmen medis, riwayat sakit dahulu, asesmen psikologi dan sosial ekonomi, asesmen
nyeri dan asesmen gizi.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien
untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait
status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari
pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit
untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi
gizi.

Adapun katagori asesmen pasien antara lain :

1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi

ASESMEN PASIEN
Pedoman Pengkajian Pasien 3
 ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian
menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,
maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil
nyata yang diharapkan pasien

2. Alur Masuk Rawat Inap Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

DPJP
Mengasesmen awal medis : Keperawatan
 Anamnesis & pemeriksaan fisik Mengasesmen awal Kprwt. :
Dietisien  Diagnosis kerja
Mengasesmen  Keluhan utama
 Pemeriksaan penunjang  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Status Gizi
 Rencana terapi  Pola makan & eliminasi
 Skrining nyeri  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual

Perlu DPJP
terapi  Menulis Resep / alkes
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Asesmen Risiko Jatuh
 Asesmen Nyeri (bila ada)
Ya
Apoteker
Menyiapkan obat / alkes
Dietisien
Kolaborasi
Pemberian nutrisi
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
Pedoman Pengkajian Pasien 4
 Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
 Data khusus/fokus
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Masalah keperawatan
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Tgl / jam intervensi
 Perkembangan terintegrasi
 Tgl/jam evaluasi
 Monitor harian
(SOAP)

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

Tidak Ya
Belum DPJP
DPJP Menulis sebab kematian
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi Form Discharge Planning
Meninggal

Sembuh Prosedur
Ya kamar jenazah
DPJP
Selesai  Mengisi Form resume medis
 Membuat surat rujuk balik / kontrol
poli

Pedoman Pengkajian Pasien 5

Alur Pengkajian pasien rawat inap :
1. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke
ruang rawat inap. Hasil pengkajian didokumentasikan di Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN
FISIK dan dilaporkan ke DPJP. Pengkajian medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan
review hasil pengkajian dokter ruangan.
2. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter yang akan merawat,
maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa
kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan
pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS BUN, maka pasien harus menjalani pengkajian
ulang di UGD RS BUN guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
3. Pengkajian medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam
medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang
relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
4. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai dengan format yang ada.
5. Pengkajian medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.

Pedoman Pengkajian Pasien 6

3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

ADMIN
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pasien ke divisi yang dituju

DPJP
Asesmen medis : Anamnesis & Prosedur
Pemeriksaan fisik Penunjang

Prosedur
Tindakan/ tidak ya
One Day DPJP
Care Perlu Menulis surat dan
entri work order
ya

Perlu Tindakan?

tidak

Perlu
tidak
ya
DPJP
DPJP Kasus Menulis surat permintaan
Menulis resep / ya MRS
surat kontrol /
DPJP Bedah Prosedur
rujuk balik Menulis permintaan MRS Pendaftara
n di Admisi

Selesai

Pedoman Pengkajian Pasien 7

 Alur Pengkajian Rawat Jalan :
1. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di tiap Poliklinik Rawat Jalan
2. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan pasien yang sudah satu
tahun tidak berobat ke RS BUN.
3. Pengkajian medik rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat
jalan RS BUN atau dokter UGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan RS BUN.
4. Pengkajian medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan/kebijakan
rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan
minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
5. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format.
6. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari penulisan di rekam
medik.

4. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).

 Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh
pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam
bagian ini meliputi:
a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-
katanya sendiri (keluhan utama).
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d) Riwayat pengobatan,termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil
obat yang terkomputerisasi).
e) Alergi.
f) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g) Tinjauan/ulasan sistem organ
 Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes–tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
 Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
 Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan
diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan
menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan

Pedoman Pengkajian Pasien 8

digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ terapeutik serta
asuhan pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien.

Pedoman Pengkajian Pasien 9

 BAB III
KEBIJAKAN

1. Rumah sakit BUN menetapkan isi jumlah, dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan yang
meliputi :
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
2. Rumah Sakit BUN menetapkan penyelesaian isi, jumlah, dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan harus selesai dalam waku kurang dari 24 jam
3. Rumah Sakit BUNmenetapkan pelaksanaan pasien rawat jalan dengan Penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4. Rumah Sakit BUN menetapkan pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
5. Rumah Sakit BUN menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal rawat jalan pasien
dalam kurun waktu ≤ 20 menit.
6. Rumah Sakit BUN menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
dalam kutun waktu ≤ 40 menit
7. Rumah Sakit BUN menetapkan kriteria risiko nutrisional
8. Rumah Sakit BUN menetapkan criteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
9. Rumah Sakit BUN menetapkan tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri
10. Rumah Sakit BUN menetapkan asesmen tambahan sesuai dengan populasi sebagai berikut :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri / maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan

Pedoman Pengkajian Pasien 10

 k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m. Pasien dengan system imunologi terganggu
11. Rumah sakit BUN menetapkan asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, dan professional peberi asuhan
(PPA) lainnya unruk evaluasi respon pasien asuhan yang diberikan sesuai tindak lanjut.
12. Rumah Sakit BUN menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai dengan MIRM
13. Rumah Sakit BUNmenetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
14. Rumah Sakit BUN menetapkan pedoman pengorganisasian unit laboratorium Rumah Sakit BUN
15. Rumah Sakit BUN menetapkan pedoman pelayanan unit laboratorium Rumah Sakit BUN secara
terintegrasi
16. Rumah Sakit BUN menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas
17. Rumah Sakit BUN menetapkan program tentang management risiko di laboratorium.
18. Rumah Sakit BUN menetapkan program tentang mutu laboratorium
19. Rumah Sakit BUN menetapkan pedoman pengorganisasian unit Radiologi Rumah Sakit BUN
20. Rumah Sakit BUN menetapkan pedoman pelayanan unit Radiologi Rumah Sakit BUN secara
terintegrasi
21. Rumah Sakit BUN menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan Radiologi terintegrasi disertai uraian tugas
22. Rumah Sakit BUN menetapkan program tentang management risiko di Radiologi.
23. Rumah Sakit BUN menetapkan program tentang mutu Radiologi
24.

Pedoman Pengkajian Pasien 11

 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan
:
a. Keluhan utama/Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
Kepala, mata, THT Leher, Mulut, jantung & pembuluh darah, Thoraks, paru – paru, payudara,
abdomen, kulit dan sistem limfatik, tulang belakang dan anggota tubuh, sistem saraf, Genitalia,
anus dan rektum.
2) Lokalis
Inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis.
3) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
g. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penujang
h. Interpretasi awal
i. Kesimpulan umum
j. Prognosis

2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi,
d) Riwayat Alergi, riwayat transfusi darah

2) Kenyamanan nyeri

Pedoman Pengkajian Pasien 12

 a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi

3) Aktifitas dan istirahat :

a) Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari : tidak tergantung, perlu pengawasan,
ketergantungan total dan bantuan sebagian.
b) Aktifitas : mandiri, bantu sebagian, bantu total
c) Berjalan : penurunan kekuatan, paralysis, sering jatuh, hilang keseimbangan, deformitas,
riwayat patah tulang.
d) Alat ambulatory : Walker, tongkat, kursi roda.

4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon, agitasi, letargi, kooperatif.
b) Resiko jatuh : rendah, sedang dan tinggi

5) Nutrisi :
a) Tinggi badan,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll

6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,ileostomy,inkontinensia.
b) BAK normal, retensi, hematuria, disuria, inkontinensia, urostomy, urin menetes, nokturia/sering
BAK malam hari, kateter, dan ukuran kateter.

7) Respon emosi : Takut, tegang/marah, sedih, menangis, senang, gelisah, tidak mampu menahan
diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang, mudah tersinggung.
a) Respon kognitif pasien/keluarga: Menginginkan informasi penyakit yang di derita, tindakan
pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan yang diberikan, perubahan aktifitas sehari-hari,
perencanaan diet dan menu, dan perawatan setelah dirumah.

8) Kebutuhan komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran

a) Bicara : Normal, gangguan bicara
b) Bahasa sehari-hari
c) Hambatan belajar,cara belajar yang disukai, tingkat pendidikan, potensial kebutuhan
pembelajaran.

Pedoman Pengkajian Pasien 13

 9) Sistem social
a) Pekerjaan
b) Kondisi lingkungan rumah
c) Orang yang membantu perawatan setelah dirumah

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) yang
bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z –
Score ( WHO, 2005)
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:

1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku
hingga titik tengah proses stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi
tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,
pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat.

3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang
antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi

5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah

Pedoman Pengkajian Pasien 14

  Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

b. Asesmen Gizi Pasien Anak

1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki
warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
2 SD – 2 SD : Gizi baik
2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
> - 3 SD : Gizi buruk

Pedoman Pengkajian Pasien 15

 4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1. Resiko jatuh pada pasien dewasa :
a) Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa :
Kategori Pasien degan resiko tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi.
b) Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut :

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

2) Asesmen resiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan resiko jatuh pasien anak-anak :
Kategori Pasien dengan Resiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci

Pedoman Pengkajian Pasien 16

  Pagar sisi tempat tidur /brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2

Lebih 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di

4
tempat tidur
Faktor lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
obatan depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Pedoman Pengkajian Pasien 17
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke
IGD, Poliklink ataupun pasien rawat inap.

2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilamangkan dengan
angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
-?

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pedoman Pengkajian Pasien 18

f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri
dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan,
dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x /shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
Atau
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam
(pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit-1 jam setelah pemberian obat nyeri.
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang
sadar/bangun.
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana
nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
 Sebisa mugkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri .
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi/pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri

Pedoman Pengkajian Pasien 19

  Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah.

Prosedur Asesemen nyeri :

1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Lakukan anamnesis terhadap pasien
 Riwayat penyakit sekarang :
- Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
- Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan,
neuralgia.
- Pola penjalaran / penyebaran nyeri
- Durasi dan lokasi nyeri
- Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan
keseimbangan / kontrol motorik.
- Faktor yang memperberat dan memperingan
- Kronisitas
- Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi
- Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
- Penggunaan alat bantu
- Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living)
- Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala
neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
 Riwayat pembedahan/ penyakit/ penyakit terdahulu
 Riwayat psiko-sosial
- Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika
- Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
- Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri.
- Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stres.
Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya.
- Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif
terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya.
Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
- Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.
 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau
memutar; merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

Pedoman Pengkajian Pasien 20

  Obat-obatan dan alergi
- Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa
14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin)
- Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek samping.
- Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif
dan fisik.
 Riwayat keluarga
- Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
 Asesmen system organ yang komprehensif
- Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi,
genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
- Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.
6. Lakukan asesmen nyeri menggunakan skala yang sesuai.
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scala
Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.

Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakannya dan dilambangkan dengan
angka 0-10.
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale

b. Asesmen nyeri menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale
Indikasi : pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka (dewasa dan anak
> 3 tahun).
Instruksi : pasien diminta untuk menunjukkan/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia
rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
0-1 = sangat bahagia karena tidak merasakan nyeri sama sekali
2-3 = sedikit nyeri
4-5 = cukup nyeri
6-7 = lumayan nyeri
8-9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Pedoman Pengkajian Pasien 21

 Wong Baker Faces Pain Scale
c. Asesmen nyeri menggunakan Comfort Scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scala Wong Baker Faces Pain Scale.

Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan total skor 9-45.
7. Pada pasien Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri.

8. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
 Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam
(pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
 Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat
nyeri.
 Formulir assessmen nyeri ulang pada kebidanan memakai formulir PQRST

9. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan
tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi
pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).

10. Lakukan Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum
 Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
 Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
 Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, hiperpigmentasi,
ulserasi, tanda bekas jarum suntik
 Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi,
dan edema.

Pedoman Pengkajian Pasien 22

b. Status Mental
 Nilai orientasi pasien
 Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
 Nilai kemampuan kognitif
 Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada harapan, atau cemas.

c. Pemeriksaan Sendi
 Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
 Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut
wajah meringis, atau asimetris.
 Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat
menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis.
d. Pemeriksaan Motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini.
Derajat Definisi
Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
5
tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi
2
tidak mampu melawan gravitasi
Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak
1
menghasilkan pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

e. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum- pin prick), getaran, dan suhu.

f. Pemeriksaan Neurologis lainnya

 Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit
kepala
 Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan
kontraksi > 4 otot.
 Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron)
 Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes
pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan
(Romberg dan Romberg modifikasi).
g. Pemeriksaan Khusus
Pedoman Pengkajian Pasien 23
 Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara
anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria,
dan depresi.
Kelima tanda ini adalah:
 Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
 Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
 Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri.
 Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada
posisi yang berbeda (distraksi)

11. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

 Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien
 Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena
 Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi,
pembedahan, atau terapi obat.
 Membantu menegakkan diagnosis
 Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap terapi
 Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli-neuropati, radikulopati.
12. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif
 Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
 Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan
 Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
 Pemeriksaan sensasi persepsi

13. Pemeriksaan Radiologi

a. Indikasi
 Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang
 pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik, dan
penyakit vascular.
 Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi.
 Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
 Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi
 Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan vertebra,
spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma)
 MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus, stenosis spinal,
osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi)

Pedoman Pengkajian Pasien 24

  CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal.
 Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang
(mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan primer, metastasis
tulang)
14. Asesmen psikologi
 Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
 Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
 Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care.
Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas,
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Tekanan darah nadi, suhu,

3) Persyarafan
a) GCS
b) Kesadaran,
c) ICP
d) konjungtiva,
e) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,

Pedoman Pengkajian Pasien 25

 b) Ngt
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan

f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya
secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan
asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:

Pedoman Pengkajian Pasien 26

 a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah :
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Dehidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, bunyi jantung: regular,
kecepatan.
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

Pedoman Pengkajian Pasien 27

 a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding

4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa

6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik

7) Tindakan
a) Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal
digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi
serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5

Pedoman Pengkajian Pasien 28

 Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Pedoman Pengkajian Pasien 29

 Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat di mengerti Merintih, mengerang 2

(erangan , teriakan)
Tidak merespons 1
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5

sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4

rangsang nyeri nyeri

Fleksi[phe abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3

terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
1
Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan

 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

i. Perawat anak dan neonatus

Pedoman Pengkajian Pasien 30

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya
secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :

1)Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal di rawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2)Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik

j. Perawatan kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis ICU, pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,

3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,

Pedoman Pengkajian Pasien 31

 f) lain lain.

4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine

5) pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain

6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse

k. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1)Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan

Pedoman Pengkajian Pasien 32

 d) Nyeri
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b)Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) Menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang.
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita
oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi

Pedoman Pengkajian Pasien 33

 Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan? Reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) Spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah,nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada
setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 38 0C
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam
selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam,
berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam.
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan
genetalia.
14) Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,dower Catether, selang NGT

15) Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi dan tindakan apa yang sudah dilakukan.

Kesimpulan
Pengkajian medis terdiri dari :
1. Pasien baru Pengkajian awal medis

2. Pasien lama Pengkajian Ulang (reassessment dengan format SOAP):

a. Pasien rawat inap di lakukan setiap hari, termasuk hari libur, sabtu dan minggu.
b. Pasien rawat jalan dilakukan setiap kunjungan.

3. Pasien yang akan dilakukan tindakan dan mendapat sedasi: dilakukan pengkajian pra sedasi. (Pasien
baru : Pengkajian awal medis, Pasien lama : SOAP dicatatan terintegrasi)

4. Dalam pengkajian awal medis dibuat rencana tatalaksana pasien.

Pedoman Pengkajian Pasien 34

5. Pengkajian awal keperawatan yang dibuat perawat di cek hasilnya oleh dokter : risiko jatuh, skrining
nyeri, risiko nutrisi, status fungsional, kebutuhan edukasi, discharge planning, apakah membutuhkan
pengkajian lanjut atau tidak agar perawatan pasien benar-benar terintegrasi.

6. Cek penilaian ulang risiko jatuh, nyeri, status fungsional, atau nutrisi sesuai kondisi pasien.

7. Form permintaan laboratorium, PA, dan radiologi : identitas pasien (nama lengkap dan tgl lahir) serta
kondisi klinis pasien harus dituliskan.

Pedoman Pengkajian Pasien 35

 BAB V
DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
2. Pengkajian Awal Keperawatan
3. Pengkajian awal medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan
pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinis dan direkam dicatatan medik pasien.

Pedoman Pengkajian Pasien 36