BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.
Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
 B. ALUR
RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang

DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau
Prosedur Perlu penunjang? ya DPJP
one day care Menulis surat dan enrty
tidak work order

ya ttt Perlu tindakan?

tidak

Perlu MRS?
tidak ya
DPJP
DPJP Kasus bedah? Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
control/ rujuk balik ya

Dpjp bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara oprasi pendaftaran di
sentral

Selesai
 RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status gizi Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja proteksi
ya
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
ya 4. Rencana terapi 4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
DPJP
nutrisi
1. Menulis resep/ alkes dalam  Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO  Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang
 Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker
Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes
Asuhan keperawatan:
 Data khusus/ focus
DPJP  Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan  Tgl dan jam intervensi
CP  Tgl dan jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
 Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi form discharge planing
 Sembuh? DPJP
Belum meninggal
Menulis sebab kematian
ya

DPJP Prosedur kamar jenazah

Selesai  Mengisi form resume medis
 Membuat surat kontrol poli
 BAB II
JENIS- JENIS ASESMEN
A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal
yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
 Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
 Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
 Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic
dan jaw thrust pada pasien trauma)
 Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
 Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
  Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
3. Pernafasan
 Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
 Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
 Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
 Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
 Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih
 Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak
 Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu
takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.
B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
 Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
 Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
 Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
 ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
 Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
 Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
 Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
 Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
 Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa
tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan
informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial
pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat
sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan
dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau
waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat
dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial
pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/
perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
 Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
 Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
 Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
  Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
 Alergi.
 Riwayat sosial dan/atau keluarga.
 Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPadalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
a. B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b. B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
 Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
 Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata: icterus, hiperemis
 Panca indera: tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
 Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,
cekung /cembung
 Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan: lemah, paralise, aktif
 Kejang: subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d. B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
 Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
  Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
 Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak
ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
8. Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN
 Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
 e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat
ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
 Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat
jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas
demam selama 48 jam( sarwono,2008).
b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia
14. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower Catether,
selang NGT

15. Kontrol Resiko

Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan
yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat
darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi
pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
 Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Kutowinangun adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons
yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Kutowinnagun dengan berdasarkan
peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan
prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak
yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Kutowinangun secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen
pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Kutowinangun adalah
sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
 pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi
dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Kutowinangun mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan
lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif
atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-
tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam
waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien
yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Kutowinangun adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,
perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan
oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang
telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus
diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan
(informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Kutowinangun mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

BAB III
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat
inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.
Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi

A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien
dengan melakukan :
i. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
ii. Pemeriksaan Fisik
1. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
 b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)

B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
 a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan
grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan
gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
  Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >
5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
 Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
  Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet
khusus dan ikuti kebijakan setempat
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru
dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru
dan perempuan warna merah muda. Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
 BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada
pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas
pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan
untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan
tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan
untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal
ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan
dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat
pada waktu mulai dirawat

BAB V

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan
dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal
terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak
komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik.
Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
 REFERENSI

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh :
Toledo; 2010.
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.
Patient assessment definitions.
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and
secondary survey; 2009.
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), 2010.
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.
Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006.
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments:
numeric rating scale; 2003.
Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari: www.hospitalsoup.com.
Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education:
the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006