Nomor : 27/SK/PRWT/RSLR/IV/2017
Tanggal : 20 April 2017
A. Latar Belakang
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam
nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak
mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang
gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
B. Alur
RAWAT JALAN
Mulai
Pasien
Masuk poliklinik /
IGD
Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang
DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik
ya Perlu penunjang? ya
Prosedur tindakan atau DPJP
one day care tidak Menulis surat dan enrty
work order
ya ttt
Perlu tindakan?
tidak
Dpjp bedah
Prosedur
Menulis permintaan MRS
pendaftaran di
Mengentri acara oprasi
sentral
Selesai
RAWAT INAP
Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
Apoteker
Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes
Asuhan keperawatan:
Data khusus/ focus
DPJP Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan Tgl dan jam intervensi
CP Tgl dan jam evaluasi (SOAP)
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing
Sembuh? DPJP
Belum meninggal
Menulis sebab kematian
ya
A. Asesmen Awal
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal
yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic
dan jaw thrust pada pasien trauma)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
3. Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi
(terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.
B. Asesmen Berkelanjutan
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
C. Asesmen Neurologi
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa
tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
D. Asesmen Psikologis, Sosial Dan Ekonomi Awal
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan
informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial
pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat
sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan
dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau
waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat
dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial
pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/
perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.
E. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
Alergi.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPadalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
G. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara
lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
BAB III
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat
inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk
dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya
dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan
asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c)
intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk
memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling
berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa
dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi
A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien
dengan melakukan :
i. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
ii. Pemeriksaan Fisik
1. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah
C. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan
grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan gunakanlah
tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0= risiko rendah
Skor 1= risiko sedang
Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus
dan ikuti kebijakan setempat
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
2 SD – 2 SD: Gizi baik
2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
3 SD: Gizi buruk
D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal : 20 April 2017
Direktur Rumah Sakit Lestari Raharja