BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit
adalahbagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan
dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif),
penyembuhan penyakit(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)
kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi
pelayanankesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang-
Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan
bahwa dalam upaya peningkatanmutu pelayanan, rumah sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau
pemulangan pasien
 BAB II
DEFINISI

1. Asesmen pasien
adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak darifase pre-
rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu
prosesdimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
baiksubyektifmaupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a.Status kesehatan pasien
b.Kebutuhan perawatan
c.ntervensi
d.Evaluasi
2. Asesmen tempat kejadian
adalah suatu tindakan yang dilakukan olehtenaga medis saat tiba di
tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen
terdiridari asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
 adalah tahap awal dari prosesdimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih
cepattergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
 adalah tahap awal dari prosesdimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. Asesmen Ulang Pasien
 adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadiperubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari
:
a. Asesmen medis
yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/ataudokter
gigi yangkompeten.
b. Asesmen keperawatan
yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat(termasuk
bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional
merupakan asesmen ataupengkajian untukmengidentifikasi
status nutrisi pasien.
 2) Asesmen farmasi
merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen fisioterapi
merupakan asesmen untuk menilaikebutuhan atau
statusfungsional pasien.
4) Asesmen nyeri
merupakan asesmen atau pengkajian
untukmengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
5) Asesmen risiko jatuh
merupakan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yangd iindikasikan
terjadi perubahan kondisi ataupengobatan.
6) Asesmen gawat darurat
merupakan asesmen atau pengkajianterhadap
pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Asesmen khusus
yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik
yang unik, yaitu pada pasien-pasien :anak-anak, dewasa,
sakit terminal,wanita dalam proses melahirkan, wanita
dalamproses terminasi kehamilan.
5. Rekam Medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentangidentitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
6. DPJP
adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab
ataspengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawabterhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran
serta ketepatan waktupengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
7. Case Manager
adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhankeperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin
mutu asuhankeperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan
adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaikiataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
9. Dietisien
adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diridalam
dietetika,studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus
untukmencegah dan mengobati penyakit.
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang berkompeten memberikan pelayanan secara professional
danmelibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) terdiridari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,dan
fisioterapis.Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan,
IGD danRawat inap sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai
dengan kebutuhanpasien.Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus
diikutsertakan dalamseluruh proses, agar asuhan kepada pasian
menjadi optimal. Pada saatevaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinispasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dariasesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yangmenjelaskan
faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata
yang diharapkan pasien

Asesmen Asesmen medis AseRencana

keperawatan terapi bersama

Rencana terapi bersama

mengembangkan

Melakukan evaluasi

Melakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan

signifikan terhadap kondisi klinis
 1. ALUR RAWAT JALAN
Mulai

Pasien
masuk

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
mengentri data pasien ke divisi yang
berkompetensi

DPJP
Asesmen medis:
Anamnesis &pemeriksaan fisik
ys
Prosedur tindakan/one day care Perlu penunjang? DPJP
ya ya
Menulis surat dan entri work order
tidak
ya Perlu tindakan?

Prosedur penunjang
Perlu MRS?
Tidak
ya DPJP
DPJP
Menulis resep/surat kontrol/rujuk balik Kasus bedah? Menulis surat MRS

DPJP bedah
Selesai Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke sekretariat KSM (on line) Prosedur
pendaftaran
sentral
 2. ALUR RAWAT INAP
Mulai

Pasien
Tanda tangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Asesmen awal medis:
status gizi 1. Anamnesis dan pemeriksaan
fisik
2. Diagnosis kerja
Perlu terapi gizi?
3. Pemeriksaan penunjang
Asesmen awal keperawatan:
1. Keluhan utama
2. Kenyamanan /aktivitas/ proteksi
3. Pola makan dan eliminasi
4. Respon emosi dan kognisi

DPJP
Dietisien Menulis resep/alkes dalam lembar rpo Asesmen kebutuhan rohani
kolaborasi pemberian Asesmen resiko jatuh
Apoteker
Menyiapkan obat

DPJP
Keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK
Asuhan Keperawatan:
Data khusus/fokus
Masalah / dx keperawatan
DPJP/Keperawatan/Dietisien
Tgl/jam intervensi
Asesmen ulang medis/keperawatan/gizi

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan

DPJP/keperawatan/apoteker/dietisien
Memberikan edukasi kepada pasien DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU/ICU
ya
Perlu HCU/ICU?

Tidak Prosedur HCU/ICU

DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
DPJP
Belum Meninggal
Menulis sebab kematian
Sembuh?
 YA

DPJP Prosedur kamar jenazah

Selesai Mengisi form resume medis
Membuat surat rujuk balik/
 BAB IV
TATA LAKSANAA.

A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harusmendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan danprofesi
lain yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak.Asesmen
awal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
danriwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
danriwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukani.

3. Gawat Darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehata
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
danriwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
 h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unitgawat darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatantertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman
tentangpenanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhanpasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yangterbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.Asesmen ulang dilakukan di rawat inap
atau di ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan
perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang
lain.Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan
objektifdari perjalanan danperkembangan penyakit. Secara umum
catatanperkembangan berisikan hal-halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah
perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari
berbagaimasalah medis satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan
pengobatanpasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera
memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan
paling sedikit bisa menjawab hal-halsebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih
buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan
berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal
dengankonsep SOAP Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
 1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali
perkataanpasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa
bandingsebagai hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan
pengetahuannyamengenai patofisiologi,epidemiologi,
presentasi klinis penyakit, dan lainsebagainya) terhadap
data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana
terapi(medika mentosa dan non medika mentosa), rencana
monitoring, danrencana edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat
untuk pasien dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan
prioritas 2(kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSKIA
ANNISA, perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen
gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat
singka tkejadian gawat darurat, survei primer (jalan napas,
pernapasan,sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk
asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai
format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam
waktu 5 menit sejak pasien tiba di RSKIA ANNISA untuk
pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk pasien
prioritas 2.Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:

a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan
anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
 i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitive
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali
agar dapat mengenali penurunan keadaan pasien, dan
memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian diatas
diterapkan seolah-olah berurutan(sekuensial), namun dalam
praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-sama
(simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakansuatu
cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan
keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam
medis dalamkronologi waktu yang jelas,dan menunjang
diagnosis kerja sertapenanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir
daripenulisan di rekammedis
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan
(endoskopi,biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan
tidak lebih dari 30 hari,Apabila sudah lebih dari 30
hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik
harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada
setiapkunjungan lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital
menjadi fokusasesmen, evaluasi test diagnostik danrencana
penatalaksanaan harusdilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jeniskunjungannya.

D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli klinik rawat
jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan
dokter sesuai dengan format yang telah ditetapkan
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien
baru atau pasien lama dengan keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri
(khusus untuk anak-anak dan medical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining
gizi awal,dan status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di
poliklinik rumah sakit atau dokter umum di IGD RSKIA ANNISA
 6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal danjam), dan
minimalmenuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
Asesmen penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak
memiliki standarkhusus,dilakukan sesuai keluhan pasien dan
standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai
format yang ada diform asesmen khusus untuk dokter atau
perawat.
 
 
E. Asesmen Medis Rawat Inap
1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh
dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat
inap atau DPJP.Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan
didokumentasikan diForm Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan
dilaporkan ke DPJP.Asesmen awal medis rawat inap dilakukan
oleh dokter
penanggung jawab pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasi
en masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil
asesmen.
jika asesmen awal dilakukan oleh dokter
ruangan. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendap
atkan asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien
dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan
tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani
poses admission.Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih
dari 24 jam sebelum pasien tiba d IGD Rumah Sakit Khusus
Ibu Dan Anak ANNISA maka pasien harus menjalani asesmen
ulang di IGD Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak ANNISA guna
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam
medissesuai ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal
terdiri darianamnesis dan pemeriksaan fisik (danpenunjang jika
ada) yang relevanuntuk justifikasi diagnosis dan terapiAsesmen
spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
 a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki
standar khusus, dilakukan sesuaikeluhan pasien
dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan
sesuai format yang ada di formasesmen
khusus.Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP
maksimal dilakukan24 jam sejak admission atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien.Ketentuannya sebagai berikut :

UNIT JANGKA WAKTU ASESMEN

AWAL
Perawatan Kritis (HCU)  Dalam 2 jam
Kebidanan Dalam 2 Jam
(Labour and delivery)
kamar Bayi Dalam 8 Jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-Anak Dalam 24 Jam
 
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi
bagian integral dari perawatan berkelanjutan pasien
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk
di akhirpekan terutama untuk pasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah
obat-obatandan penatalaksanaanlainnya berhasil dan
apakah pasien dapatdipindahkan atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat
perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau
perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien,
sebagai contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan
didokumentasikan dalamCatatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).

F. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
A. Asesmen Awal
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
didokumentasikandalam form asesmenawal keperawatan
secara lengkap dandilakukan maksimal 24 jam sejak pasien
masuk diruang rawat Inap
 B. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak,
dandewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi
sekurang-kurangnya:
a. Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila
tidak dilengkapi di gawat darurat).
b. Riwayat Alergi
c. Penilaian fisik
1) Pengkajian sosial dan psikologis
2) Skrining gizi awal
3) Asesmen Nyeri
4) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
5) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
6) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien
dewasa)
7) Kebutuhan edukasi
C. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai
padasaat asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat
pasiendipulangkan.
D. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan
untukbelajar, dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada
saatpenerimaan dan didokumentasikan.

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan
minimalsekali dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi
pasien dan/ataudiagnosis pasien dan untuk
menentukanrespon pasien terhadapintervensi. Asesmen
ulang keperawatan didokumentasikandalamform catatan
perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dancatatan
implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi
intensifdilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan
dalam chartminimal setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal
reviewdata spesifik pasien,perubahan yang berhubungan
dengannya, danrespon terhadap intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan
populasipasien dan/ataukebutuhan individu pasien.

G. Asesmen Peri Operatif

1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama
atau dokterlain dengan kompetensi sama yang telah mendapat
pelimpahan tertulisdari dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis
 danpemeriksaan fisik (serta penunjang jikastandar profesi
medikmengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi
dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar
profesi masing-masing, dandidokumentasikan dalam rekam
medis. Diagnosis pascaoperasi harus dituliskan, serta
rencanapenanganan pasca operasi
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana
asesmen pasienbelum dilakukandan didokumentasikan di
rekam medis, termasukproses untuk mendapatkan persetujuan
tindakanmedik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi

1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum
anestesi),untuk operasi cito dapat digabungkan dengan
asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di
kamar operasi, sesaat sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki
kompetensisesuai standarikatan dokter anestesi indonesia
(IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bila mana
asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di
rekam medis,termasuk proses untuk mendapatkanpersetujuan
tindakan medik(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh
unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

I. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. 1Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien
poliklinik,IGD dan rawat inap dengan menggunakan MST
(Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi
mengalamiProtein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat
yang melakukanskrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap,
danbilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait
polamakan pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam
medis.
 5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana
tindakan terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien,
untukpasien rawat inapperlu ditanyakan apakah ada
pantangan atau polamakan khusus yang dimiliki pasiensebagai
bagian dari asesmen.

J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status
fungsional)dilakukan sebagaibagian dari asesmen awal pasien
rawat jalan danrawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan
yangdibutuhkan pasien sudahsesuai dengan kondisi dan
kemampuanpasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang
sesuaidengan tingkatketergantungannya? Jika tidak,
pastikan staf (dokter/ perawat) yang merawat pasienini
mengetahui kebutuhan pasienakan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko
jatuh yangakan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

K. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen
pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien
pertama datang ke rumah
sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat danunit-unit
lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai
dengan tingkat risiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh
(termasukpasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan“Modified Get Up and Go Test”
 b. Asesmen risiko jatuh pada p asien dewasa menggunakan
MorseFall Scal(Skala jatuh morse) sebagai berikut

Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
 c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
HumptyDumpty sebagai berikut:
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK
Parameter Kriteria Nil Sk skor
ai or assessment
Usia < 3 tahun 4 resiko
3-7 tahun 3 jatuh : (skor
7-13 tahun 2 minimum 7,
≥ 13 tahun 1 skor
Laki-laki 2 maksimum
Jenis kelamin Perempuan 1 23)
Diagnosis neurologi 4
Diagnosis Skor 7-11 :
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik, Resiko
dehidrasi, anemia, rendah
anoreksia, sinkop, Skor
pusing, dll
≥12 :
Gangguan 2
Resiko
perilaku/psikiatri
tinggi
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari 3
keterbatsan lainnya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap 1
diri sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi 4
diletakan di tempat
tidur dewasa
Pasien menggunakan 3
alat bantu/bayi
diletakan dalam tempat
tidur bayi/perabot
rumah
Pasien diletakan pada 2
tempat tidur
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/an Dalam 24 jam 3
estesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak 1
menjalani
pembedahan/sedasi/an
estesi
Pengguanaan medika Penggunaan multiple: 3
mentosa sedative, obat hipnosis,
barbiturate, fenotiazi,
antidepresan,
pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu 2
obat diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada
medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty
L. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan
sesuaiformat yang ada diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap
sesuaiformat yang ada dilembar asesmen keperawatan.

M. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter,perawat
dan petugas administrasiRSIGaram Kalianget.Asesmen sosio-
ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di
lembar Ringkasan Masuk
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun
tidaklangsung (Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi
yang berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien
untukkelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh
pemahamanmengenai latar belakang pasien secara holistik
guna membuat rencanapenanganan pasien yang terbaik sesuai
dengan keadaan sosio– ekonomi – budaya dari pasien tersebut
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan
dalam format asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.Pada asesmen
sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initialassessment
pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami
informasi mengenai pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima
informasi(membaca, mendengaratau melihat?
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien
untukmengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam
hal penyedia layanan(dokter/perawat) tidak dapat
berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk
pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga
pasien atau staf RSKIA ANNISA yang mempu
menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien
atau walinya
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya
pasien anak-anak atau kondisisecara fisik atau psikis
 terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu
diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan
yang dianut yang berhubungan dengan proses
perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat
alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama
perawatan.

N. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat
jalan,gawat darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien
merasakannyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka
perawat yangmelakukanskrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawabpasien
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien,
danmelakukan penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap
kunjunganpertama setiapharinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perludiulang. (Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter /klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap
24 jam dandidokumentasikandalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
daribeberapa jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif
setiap kali melakukan kunjungan/visite ke
pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1
jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam
(pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan,sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak
(jantung), lakukanasesmenulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang
tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat
nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-
tiba, terutama bilasampaimenimbulkan
 perubahan tanda vital, merupakan tandaadanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasipasca-pembedahan,nyeri
neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan
anak berusia > 9tahun yang dapat
menggunakan angka untuk
melambangkanintensitas nyeri yang
dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai
intensitas nyeri yangdirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu
aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktivitassehari-hari).
 7 –10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari)
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun)

yang tidakdapat menggambarkanintensitas
nyerinya dengan angka,gunakan assesmen ini
2. Instruksi : pasien diminta untuk
menunjuk/memilih gambarmana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan.
3. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang
rawatintensif/kamar operasi/ruangrawat inap
yang tidak dapat dinilai menggunaka Numeric
Rating Scale Dan Wong BakerFaces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap
kategori memilikiskor 1-5, dengan skor total antara
9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau
dalam kondisisedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saatpasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbalakan rasa nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
NO KATEGORI SKOR
1 EKSPRESI WAJAH
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1

2 TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat di masukan dalam skor ini, jika bai
terintubasi dengan dasar penilaian dasar penilaiannya pergerakan
mulut dan wajah

3 POLA NAFAS
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1
menahan nafas

4 TANGAN
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi /ekstensi yang kaku,
meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang
kaku

5 KAKI
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat 1
melakukan fleksi/ekstensi yang kaku

6 KESADARAN
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta ronta 1

NILAI TOTAL SKOR 1-7 ……

2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)
Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi atermdan pre
term usia 0-1 bulan
 Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

O. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untukpopulasi
tertentu yang dilayanirumah sakit. Asesmen pasien
tersebutmerupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisimereka
dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia.
Populasi tertentu itu diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal
mengikutiketentuan pada asesmenawal (poin sebelumnya). Untuk
anak-anak,akan ditangani dokter spesialis anak. Untukdewasa
muda, akan dirujuksesuai temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan
danTerminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
langsung dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan
untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya
3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. adentifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi
dilakukandiseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen
mengenai kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan
melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai
untukpasien. Dokterberunding dengan keluarga terlebih
dahulumengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai
untukmenyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan
suatubentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang
mungkindiperlukan untuk melaluifase denial, fase anger
hingga sampaifase acceptance. Hal ini dapat
dilakukandalam outpatient /inpatient setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti
inginmeninggal di mana,serta berbagai kehendak pasien
terkaitdengan akhir hidupnya (advanceddirectives) yang
terkait denganpenanganan pasien.
 4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar /
mampuberkomunikasi, makalangkah di atas mungkin pula
diperlukanuntuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan
olehrumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau
keluargapasien, namun pasien / keluargadapat juga
memilih untukmengundang penasehat spiritual pilihannya
sendiridenganmenginformasikan kepada perawat ruangan
(untuk inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung
diberikanmelihat kondisiruang perawatan dan diberikan
oleh
penanggung jawab ruang perawatan bagipasien terminal de
ngan catatantidak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan(terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan
gejala lain yangmungkin timbul pada pasien terminal.

4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik
dirawat jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu
dikonsulkan kepsikiater,disamping penanganan kegawat
daruratannya (baikmedical maupun surgical).
3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan
disetting apapunharus dikonsulkan ke psikiater.
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum
dirasamenggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh
dokterpenanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan
gangguanpsikotik, dengan atau tanpa organic underlying
diseaseperludikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh
diridirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung
jawabpsikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh
dirinya tinggi,karena RSI Garam Kalianget tidak memiliki
fasilitas yangmemadai untuk pencegahan bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol /

Obat.
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
 2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam,
dannimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat)dengan frekuensi yang sering dari
rekammedik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk
melihatriwayat obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada
bagi pasien yang mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain
killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang
tua)tentang masalah obat,alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila
halini terjadi, makapetugas farmasi perlu melaporkan ke
dokterpenanggung jawab pasien yang bersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai
bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang
mengidentifikasi(mencurigai adanya masalah ketergantungan)
dapat melakukanasesmen awal berupa pertanyaan-
pertanyaansebagai berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug
abuse :ditanya, obat apayang digunakan? Darimana
didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?

d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan

kepsikiater untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa,
termasukdiantaranya konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi
pengguna obatvia injeksi (Injecting drug users / IDUS)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam
rekam medic.
6. Asesmen untuk korban penganiayaan.
a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami
tindakkekerasan fisik diluarkemauannya.
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat
anak-anak, pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain
orang yangsecara sosio-ekonomi budaya dan fisiktergantung
kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas
harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan
korbanpenganiayaan, maka disamping penanganan terhadap
cederanya,maka korban harus mendapat pengkajian
lebihdalam danpenanganan khusus yang meliputi:
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka
dapatbicara bebas.
2) 2)Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu
dilakukanterhadap orang tuanyasecara terpisah, atau
keluarga lain di luarorang tuanya untuk mendapat
gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya.
3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu
mengutarakankeinginannyasendiri, asesmen perlu
dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk
orangyang sehari-hari merawat korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel
dilakukan,terutama pada korbanyang tidak dapat
mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi
maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga
korban kekerasan /penganiayaan.

7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.

a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi
yang dapat berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien
tersebut.Gangguan komunikasi yang mungkin terjadi adalah:
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss),
bisu,maupun buta (blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun
didapat),misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka
keluarga pasien diminta memberi informasi mengenai
bagaimanakomunikasi sehari-hari di rumah yang efektif
dilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu
berkomunikasisecara efektif dengan pasien.
 d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan
metodeutama untuk asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli,
makakomunikasi tertulis merupakan salah satu alternative
pertama untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien
berkomunikasidengan bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu,
dan keluarga yangada pada saat itu tidak dapat
berkomunikasi,maka rumah sakitmengundang ahli bahasa
isyarat untuk membantu proseskomunikasiatau menunggu
hingga anggota keluarga yang mampuberkomunikasi hadir di
rumah sakit,kecuali dalam keadaan life saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi
dilakukansebatas doktermenganggap informasi dan komunikasi
yang ada dapat dipercaya. Dan perlu dilakukan konfirmasi
dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.

P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya
perencanaanuntuk pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada
kondisi tertentu,pasien memerlukan perencanaanpemulangan
sedini mungkin, demikepentingan penanganan selanjutnya di
rumah. Halini berhubungandengan kelanjutan pengobatan,
kepatuhan minum obat, prosesrehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya
meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah
(dilihatdari jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah
tentangpenyakitpasien dan rencana penanganan yang ada,
termasuk obat-obatan yang diberikan,serta pengkajian lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU /

TIDAK PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun
perawat dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien
sebagaiberikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan
memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care
unite.
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke Negara asalnya
 BAB V
PENUTUP
Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak Annisa
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan
implementasi dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi
proses pemberian pelayanan Asesmen pasien dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.Pemberian pelayanan yang
berkualiatas selain adanya standarisasi tatacara penyelenggaraannya juga
harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah
ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf
terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya,tidak ada gading yang
tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata,sehingga panduan ini
tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan
yg berkualiatas secara terus menerus.
 DAFTAR PUSTAKA

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital

patientassessment. Oleh : Toledo; 20102.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment

policy;20093.

Patient assessment definitions4.

San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical

care,primary and secondary survey; 20095.

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 20126.

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST), 20107.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas8.

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment

andmanagement policy; 20069.

National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,

Painintensity instruments: numeric rating scale; 200310.

Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh

dari:www.hospitalsoup.com11.

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of

care,and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro,
Inc;2006