SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN, BEKERJA DAN TIDAK PINDAH SEKURANG-

KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Mardhiyah Hayati

Tempat/Tanggal Lahir : Barabai, 15 Oktober 1993

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dokter Umum (Profesi)

Jabatan yang dilamar : Dokter Ahli Pertama/Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan

Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang Warga Damai RT 14 No.69 Kelurahan Kuripan
Banjarmasin Timur Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila Saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Katingan formasi tahun anggaran 2018, maka Saya bersedia mengabdi
pada instansi yang dilamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal (TMT) diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah Kabupaten Katingan.

Apabila saya tetap mengajukan pindah kepada Pejabat Pembina Kepegawaian, maka saya dianggap
mengundurkan diri dan diberhentikan sebagai Calon atau Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten
Katingan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kasongan, 15 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

dr. Mardhiyah Hayati