BAB I

DEFINISI

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,perawat, dietisienmengevaluasi

data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari prosesdimana dokter,perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa
lebihcepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari prosesdimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimanadokter, perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiapterjadi perubahan yang signifikan ataskondisi klinisnya.
Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yangditentukan oleh unit terkait.
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumententang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Asesmen awal medis gawat daruratadalah pengidentifikasian kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien gawat darurat.
Asesmen awal medis rawat jalanadalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien rawat jalan.
Asesmen awal medis rawat inapadalah prosespengidentifikasian kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien di rawat inap

Asesmen ulang medis rawat inap adalah proses asesmen pasien yangdiulang pada interval
waktu tertentu berdasarkan kondisi danpengobatan pasien untuk mengetahui respon
pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan di rawat jalan.

Asesmen ulang medis rawat jalan adalah proses asesmen pasien yangdiulang pada interval
waktu tertentu untuk mengevaluasi kondisi pasien dan respon pengobatan.

Asesmen awal keperawatan IGD adalah pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien IGD

1
 Asesmen awal keperawatan rawat inap adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan
jenis pelayanan pasien di rawat inap
Asesmen awal keperawatan rawat jalan adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan
jenis pelayanan pasien rawat jalan
Asesmen ulang keperawatan rawat inap adalah proses identifikasi terhadap kondisi pasien
untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan pasien dirawat inap
Asesmen ulang keperawatan rawat jalan adalah proses identifikasi terhadap kondisi pasien
dan respon terhadap pengobatan.

Isi minimal asesmen medis dan keperawatan pasienadalah isi pengkajian yang ada guna
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.

Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien adalah proses assesmen diselesaikan dalam
kurun waktu tertentu, khususnya assesmen medis dan keperawatan

Asesmen untuk populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen khusus
secara individual di masing-masing bagian / unit

Penetapan Asesmen oleh setiap disiplin klinis atau asesmen khusus adalah penentuan
asesmen kebutuhan dan jenis pelayanan medis khusus atau spesialistis pasien oleh tenaga
kesehatan dalam lingkup praktek / profesi, perijinan, undang – undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi dari setiap disiplin klinis
Asesmen awal tindakan anestesi atau bedah adalah Proses pencatatan, pendokumentasian
asemen pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah
Asesmen khusus pasien wanita dalam proses melahirkanadalah Proses pendokumentasian
penatalaksanaan persalinan pada wanita dalam proses melahirkan
Asesmen pada pasien ketergantungan obat dan Napza adalah Pengkajian yang dilakukan
pada pasien ketergantungan obat atau napza.
Napza : Narkotika, alkohol, psikotoprika dan zat adiktif lainnya
Sindrom ketergantungan napza : fenomena fisiologis, perilaku dan kognitif akibat penggunaan suatu
napza tertentu yang digunakan secara rutin dan intensif.
Asesmen khusus pasien infeksiadalah Asesmen yang dilakukan padapasien mengalami
peningkatan risiko terserang organisme patogenik
Skrining status gizi dan kebutuhan fungsional adalah Proses identifikasi awal status gizi
pasien dan kebutuhan fungsionalnya.

2
 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawabatas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP jugabertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dankebenaran
serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medispasientersebut
Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhankeperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yangberkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajatkesehatan yang optimal.
Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
Asesmen pasien risiko jatuh adalah suatu proses yang dilakukan oleh perawatuntuk menilai
dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien
serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai dengan prosedur.
Asesmen pasien nyeri adalah suatu proses yang dilakukan oleh perawat untuk menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap pasien nyeri serta bekerjasama dalam memberikan intervensi
yang sesuai dengan prosedur.

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata, atau yang berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan jaringan.(International Association for the Study of Pain, 1979)

Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan
temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. Atau hasil injuri akut, penyakit atau
pembedahan (the national institutes of health consensus conference on plain 1986)

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.

Nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang dalam masa
penyembuhan atau tidak progresif. Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan
kanker atau proses penyakit lain yang proogresif

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kategori Asesmen Pasien

1. Asesmen Medis
a. Asesmen awal medis pasien IGD
b. Asesmen awal medis rawat jalan
c. Asesmen awal medis rawat inap
d. Asesmen ulang medis rawat jalan
e. Asesmen ulang medis rawat inap
2. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan pasien IGD
b. Asesmen awal keperawatan rawat inap
c. Asesmen awal keperawatan rawat jalan
d. Asesmen ulang keperawatan rawat inap
e. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap danrawat jalanadalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasiterkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmenpasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhankeperawatan, dan gizi.Untuk dapat
berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya,dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dankeahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasiendiperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profilterapi obat, rekam
medis, dan lain-lain).
Asesmen pasiendibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
 status kesehatan pasien;
 kebutuhan dan permasalahankeperawatan;
 intervensi guna memecahkan permasalahankesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegahpermasalahan yang bisa timbul
dimasamendatang;
 tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkanpasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadikolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengertibahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuanasuhan
keperawatan dan terapi gizi.

4
 Asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondis pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja raat
inap dan rawat jalan. Asuhan pasien dirumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien. Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : conceptual framework
integrated people centred health services. (WHO global strategy n integreted people-centred health
services 2016-2026, july 2015). Pnetapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam
bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen :
1. DPJP sebagai ketua tim/clinical leader
2. Profesional pemberi asuhan bekerja sebagai tim inta dan interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan panduan praktik klinik(PPK), panduan
asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritme, protokol,
prosedur, standing order dan CPPT(catatan perkembangan pasien terintegrasi)
3. Manajer pelayanan pasien/case manager
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
Asesmen pasien terdiri dari atas 3 proses utama dengan metode IAR :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial, kultur, spiritual, dan
riwayat kesehatan pasien (I-informasi dikumpulkan)
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A-analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R-rencana asuhan)
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat
pelayanan.

5
 ASESMEN
PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI ASESMEN FARMASI ASESMEN

KEPERAWATAN FISIOTERAPI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses agar asuhan
kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktoryang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

6
B. Isi Minimal Asesmen medis dan keperawatan
Isi Minimal Asesmen medis dan keperawatan terdiri dari :
1. Stauts fisik
2. Psiko-sosio-spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat pasien
6. Riwayat alergi
7. Asesmen nyeri
8. Resiko jatuh
9. Asesmen fusngsional
10. Resiko nutrisional
11. Kebutuhan edukasi
12. perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

Masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian.

C. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor
penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhan nya sudah benar dan efektif.
Dilakukan asesmen ulang denga interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis pasien/CPPT sebagai informasi untuk
digunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA).
Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen
terhadap pasien akut sekurang-kurang nya setiap hari, termasuk akhir hari minggu/libur dan jika
ada perubahan penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat
dengan ADIME, dengan memperhatikan :
1. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)

7
 2. Setiap hari dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien
3. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien
4. Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
5. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah
atau pulang
6. CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu : kolom tanggal dan jam, kolom profesional
pemberi asuhan, kolom hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (tulis dengan
format SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan), kolom
instruksi PPA termasuk pasca bedah (instruksi ditulis dengan rinci dan jelas), kolom
review dan verifikasi DPJP (Tulis nama, beri paraf, tanggal, jam)
7. DPJP harus membaca/meriview seluruh rencana asuhan.
Temuan pada asesmen diguanakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa
asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesial pemberi asuhan (PPA) lainnya yang berarti,
dicatat dan didokumentasikan dengan cepat dan mudah ditentukan kembali dalam rekam medis
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
D. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Medis
1. Pasien tiba di IGD mendapatkan asesmen awal medis dalam waktu 5 menit
2. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi
3. Diselesaikan dalam waktu 15-30 menit baik di IGD ataupun di Poliklinik
4. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialistik, maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
5. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal 1 jam, atau
disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan.
6. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangannya dan
kegawatdaruratan.
7. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan pelayanan
yang sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil
diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan
8. Catat Asesmen medis dan keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
9. Asesmen awal medis yang dlaksanakan di tempat praktek dokter sebelum 30 hari,
yang dicatat hanya perubahan yang signifikan saja sejak masuk rawat inap, bila lebih
dari 30 hari maka pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan lainnya harus diulangi

8
E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasipemeriksaanpenunjang
seperti laboratorium danradiodiagnostik.Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjangtersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

9
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien
1. Asesmen awal medis pasien IGD
a. Tujuan
1) Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke IGD rumah
sakit.
2) Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan.
3) Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan.
4) Menetapkan diagnosis awal.
b. Prosedur
1) Respon time melakukan asesmen awal medis IGD oleh dokter adalah 5 menit
setelah pasien tiba di IGD.
2) Isi data, tanggal dan jam asesmen
3) Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
4) Dokter menetapkan kategori triage dan kategori trauma
5) Anamnesis meliputi : identitas pasien,keluhan utama, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat alergi
6) Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan Primer, Sekunder, Exposure dan
pemeriksaan penunjang
7) Doktermenetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan
tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent).
8) Dokter menetapkan kondisi pasien saat keluar dari IGD serta tindak lanjut.
9) Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis ,
konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam

10
 medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa
10) Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal medis IGD antara 15 s/d 30
menit,. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
11) Apabila dari hasil asesmen awal pasien membutuhkan rawat inap atau tindakan
tertentu misal: Operasi, maka harus ada serah terima pasien secara tertulis dari
IGD ke rawat inap / ICU atau kamar operasi tanda tangan dan nama jelas yang
melaksanakan asesmen
12) Dokumentasikan hasil asesmen pada catatan rekam medik. Pencatatan dan
dokumentasi tentang penulisan DPJP oleh dokter yang melakukan asesmen

2. Asesmen awal medis rawat jalan

a. Tujuan
1) Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke Rumah Sakit.
2) Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan.
3) Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan.
4) Untuk menentukan diagnosa awal.
5) Untuk menentukan rencana penatalaksanaan.
b. Prosedur
1) Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
2) Anamnesis meliputi : identitas pasien,keluhan utama, riwayat penyakit, status
psikososial dan spiritual.
3) Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, status gizi, nyeri, risiko
jatuh, pemeriksaan penunjang.
4) Doktermenetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan
tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent).
5) Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal medis rawat jalan antara 15
s/d 30 menit,. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.
6) Pelayanan pasien rawat jalan sesuai waktu kedatangan dan diurutkan sesuai
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

11
 7) Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter
harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.
8) Dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan konsultasi spesialistik,
perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan
9) Dokter memberikan penjelasan / edukasi kepada pasien untuk kontrol
berikutnya ataupun bila ada rencana perawatan. Untuk pasien dengan penyakit
non kronis asesmen awal diperbaharui setelah 1 bulan sedangkan untuk pasien
dengan penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan.
10) Semua hasil asesmen meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis,
pemeriksaan penunjang / tambahan, konsultasi spesialistik, penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan ) didokumentasikan dalam rekam medis ( form
asesmen awal sesuai dengan disiplin klinis masing – masing) disertai waktu,
tanggal pemeriksaan, nama dan tanda tangan / paraf dokter pemeriksa dengan
menggunakan ball point tinta hitam

3. Asesmen awal medis rawat inap

a. Tujuan
1) Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan
riwayat perjalanan penyakit sekarang.
2) Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD
3) Untuk menentukan diagnosis awal pasien
4) Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai
5) Untuk menentukan rencana penatalaksanaan lanjutan
b. Prosedur
1) Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
2) Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi, keluhan utama,
riwayat penyakit.
3) Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis, skrining
status gizi, nyeri, risiko jatuhdan pemeriksaan penunjang.
4) Doktermenetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan
tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent).

12
 5) Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam
medis form asesmen medis awal sesuai dengan disiplin klinis masing –
masing, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani/paraf oleh dokter pemeriksa.
6) Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
7) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan
dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan
pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
8) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa(life saving)
asesmen awal medis dilakukan 2 x 24 jam setelah pasien dirawat oleh dokter
DPJP.
9) DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal
dirawat inap kepada dokter ruangan / dokter jaga ruangan
10) Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan yang berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari 1 spesialistik) maka tiap – tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
11) Pada hari libur, asesmen awal medis rawat inap untuk pasien non akut yang
penyakitnya tidak mengancam jiwa (life saving) dilakukan oleh dokter
ruangan / dokter jaga ruangan.

4. Asesmen ulang medis rawat jalan

a. Tujuan
1) Mendapatkan data yang akurat dan tepat tentang perkembangan pasien
2) Mengidentifikasi efektifitas pelayanan, tindakan, pengobatan termasuk
merubah jenis dan dosis obat bila diperlukan.
3) Mengevaluasi diagnosis
4) Perencanaan konsultasi spesialistik atau pemeriksaan lebih lanjut bila
diperlukan
5) Penghentian terapi apabila telah tercapai remisi

13
 b. Prosedur
1) Dokter mengasesmen ulang untuk menetapkan respon terhadap pengobatan,
tindakan dan perencanaan pengobatan lanjutanatau penghentian terapi.
2) Asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik,pemeriksaan psikologis, pemeriksaan
penunjang, konsultasi spesialistik, respon pengobatan dan mengevaluasi
diagnosis awal.
3) Dokter yang berkompetensi melakukan asesmen ulang medis adalah dokter
spesialis sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
4) Dokter spesialis melakukan asesmen ulang dalam interval waktu sesuai kondisi
dan kebutuhan pasien.
5) Untuk penyakit kronis (hipertensi, jantung, diabetes mellitus, epilepsi, demensia,
schizophrenia, PPOK, SLE, asma, sirosis hepatitis dan stroke) asesmen ulang
dilakukan setiap bulan sekali. Untuk pasien pulang perawatan, asesmen ulang
dilakukan 3 s/d 7 hari setelah pulang dari rumah sakit.
6) Untuk penyakit diluar penyakit kronis asesmen ulang dilakukan dalam interval
waktu sesuai dengan standar pelayanan masing – masing profesi.
7) Semua hasil asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis,
diagnosis, respon pengobatan, perubahan dosis obat, pemeriksaan tambahan,
konsultasi spesialistik, rencana tindakan dicatat dalam rekam medis disertai
tanggal, waktu pemeriksaan, nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

5. Asesmen ulang medis rawat inap

a. Tujuan
1) Mendapatkan data yang akurat dan tepat tentang perkembangan pasien
2) Mengidentifikasi efektifitas pelayanan, tindakan, pengobatan termasuk
merubah jenis dan dosis obat bila diperlukan.
3) Mengevaluasi diagnosis
4) Perencanaan konsultasi spesialistik atau pemeriksaan lebih lanjut bila
diperlukan
5) Rencana pemulangan pasien

b. Prosedur

14
 1) Dokter mengasesmen ulang untuk menilai respon terhadap pengobatan,
tindakan dan perencanaan pengobatan lanjutan/pemulangan dari rumah sakit
2) Asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik,pemeriksaan psikologis,
pemeriksaan penunjang, konsultasi spesialistik, evaluasi respon pengobatan
dan diagnosis awal.
3) Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) adalah petugas yang berkompetensi
melakukan asesmen ulang medis.
4) Dokter DPJP melakukan asesmen ulang dalam interval waktu sesuai kondisi
dan kebutuhan pasien.
5) Untuk kasus akut yang mengancam jiwa (life saving) dan dapat menimbulkan
kerusakan organ asesmen ulang dilakukan dalam interval waktu 1x24 jam.
Untuk kasus non akut yang tidak mengancam jiwa ( life saving) dan tidak
menimbulkan kerusakan organ, asesmen ulang dilakukan dalam interval
waktu 2x24.
6) DPJP dapat memberikan kewenangan kepada dokter ruangan / dokter jaga
ruangan untuk melakukan asesmen ulang di rawat inap
7) Dalam hal melakukan asesmen ulang, dokter ruangan / dokter jaga ruangan
harus melaporkan secara lengkap hasil asesmen kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP
8) Pada hari libur, asesmen ulang pasien rawat inap untuk kasus non akut yang
tidak mengancam jiwa atau pasien yang sudah mengalami perbaikan yang
signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
9) Bila dokter berhalangan hadir karena ada suatu kepentingan atau berhalangan
hadir lebih dari 2 hari, maka dokter tersebut wajib mendelegasikan kepada
dokter ruangan dengan mengisi form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan membubuhi cap pendelegasian visite.
10) Semua hasil asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan
psikologis, diagnosis, respon pengobatan, perubahan dosis obat, pemeriksaan
tambahan, konsultasi spesialistik, rencana tindakan,didokumentasikan dalam
rekam medis (form lembar terintegrasi) sesuai dengan pola SOAP disertai
tanggal, waktu pemeriksaan, nama dan tanda tangan dokter pemeriksa (DPJP)
dengan menggunakan ball point tinta hitam.

15
 11) Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter
harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul
dari hasil pengobatan maupun tindakan.
12) Apabila dari hasil asesmen ulang menunjukan perlunya alih perawatan maka
DPJP beralih kepada dokter yang menerima alih rawat pasien.

B. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen awal keperawatan pasien IGD
a. Tujuan
1) Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke IGD rumah sakit
2) Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
yang harus diberikan
3) Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan
4) Menetapkan diagnosis awal keperawatan
b. Prosedur
1) Isi data, tanggal dan jam waktu asesmen.Perawat IGD melakukan asesmen pada setiap
pasien yang datang ke IGD, meliputi :
a) Triage : Prioritas Triase dan Kategori Trauma dan Non Trauma
b) Lakukan anamnesis yang meliputi : identitas pasien,Data subjektif, riwayat alergi,
riwayat penyakit dahulu dan data objektif ( Keadaan Umum )
c) Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah, nadi, suhu, pernapasan, BB dan Saturasi O2)
2) Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari
pasien dan keluarganya
3) Selanjutnya perawat melakukan pemeriksaan fisik, nyeri, dan risiko jatuh
4) Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan IGD antara 15 s/d 30
menit,. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik
maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
5) Apabila pada saat bersamaan banyak pasien yang datang ke IGD maka asesmen awal
menyesuaikan waktu kedatangan dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
6) Perawat membuat diagnosa keperawatan sesuai kebutuhan pasien.

16
 7) Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan harus menjelaskan indikasi
dilakukannya tindakan serta kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya,
pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya)
8) Semua hasil asesmen, observasi klinis, hasil pengobatan / tindakan dan instruksi dokter
(konsultasi dokter spesialis) dicatat dalam rekam medis khusus form IGD dan dibubuhi
nama serta tanda tangan perawat yang melakukan asesmen

2. Asesmen awal keperawatan rawat inap

a. Tujuan
1) Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat
perjalanan penyakit sekarang.
2) Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD
3) Untuk membantu menegakan diagnosis awal pasien
4) Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga pelayanan
dan pengobatan dapat dimulai
b. Prosedur
1) Isi data, tanggal dan jam awal pemeriksaan.
2) Perawat melaksanakan asesmen yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan psikologis,sosial,ekonomi dan spiritual serta edukasi
3) Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi, keluhan utama, riwayat
penyakit
4) Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh
dari pasien dan keluarganya
5) Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,meliputi : tinggi badan, berat badan, Tensi,
nadi, respirasi, suhu,skrining status gizi, nyeri dan risiko jatuh, pemeriksaan
penunjang.
6) Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan dilakukan 10 – 15 menit
setelah pasien masuk perawatan.
7) Perawat membuat diagnosa keperawatan sesuai kebutuhan pasien.
8) Semua tindakan yang dilakukan perawat harus dijelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus,
NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

17
 9) Semua hasil asesmen dicatat dalam rekam medis form asuhan / implementasi dan
lembar terintegrasi dengan pola SOAP dibubuhi nama serta tanda tangan perawat
yang melakukan asesmen termasuk apabila ada observasi klinisdan hasil pengobatan
dengan menggunakan pulpen tinta biru

3. Asesmen awal keperawatan rawat jalan

a. Tujuan
1) Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah sakit
2) Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
yang harus diberikan
3) Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan
b. Prosedur
1) Isi data, tanggal dan jam dilakukan asesmen.
2) Perawat melaksanakan asesmen yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan psikologis,sosial,ekonomi dan spiritual serta edukasi
3) Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit, sosial
ekonomi
4) Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh
dari pasien dan keluarganya
5) Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik meliputi : tinggi badan, berat badan, nadi,
suhu, respirasi, skrining status gizi, nyeri,, status fungsional risiko jatuh dan
pemeriksaan lainnya sesuai dengan form asesmen awal rawat jalan.
6) Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan rawat jalan antara 15
s/d 30 menit,. Apabila pada saat bersamaan banyak pasien yang datang ke rawat jalan,
maka asesmen awal menyesuaikan waktu kedatangan dan kondisi kegawatdaruratan
pasien
7) Perawat membuat diagnosa keperawatan sesuai prioritas kebutuhan pasien.

18
 8) Perawat melakukan tindakan sesuai instruksi dokter dan perawat harus menjelaskan
indikasi dilakukannya tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya,
pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya)
9) Semua hasil asesmen, dan tindakan didokumentasikan dalam rekam medis (form
asesmen awal rawat jalan), dibubuhi nama serta tanda tangan/paraf perawat yang
melakukan asesmen dengan menggunakan pulpen tinta biru.
10) Apabila pasien direncanakan untuk perawatan rawat inap harus didokumentasikan
serah terima pasien dari perawat rawat jalan ke perawat rawat inap berikut kondisi
pasien saat diserah terimakan

4. Asesmen ulang keperawatan rawat inap

a. Tujuan
1) Mengevaluasi hasil asesmen awal keperawatan dirawat jalan / IGD
2) Mengumpulkan kembali informasi tentang pasien yang mendukung kearah penegakan
diagnosis keperawatan
3) Menentukan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan terhadap pasien
b. Prosedur
1) Perawat melakukan anamnesis ulang terhadap pasien mengenai hal – hal yang belum
lengkap pada asesmen awal
2) Perawat melakukan pemeriksaan terhadap pasien mencakup: tekanan darah, nadi,
suhu, respirasi, observasi khusus lainnya seperti respon pengobatan, reaksi alergi,
observasi cairan, nutrisi kondisi psikologis pasien dan kondisi lainnya yang
berhubungan dengan penyakit pasien
3) Memberikan pengobatan sesuai dengan instruksi dokter dengan melaporkan setiap
respon pengobatan dan kondisi lainnya apabila ada perbaikan atau perburukan.
4) Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang kembali setiap shift
pergantian jaga perawat dan dicatat di lembar terintegrasi dengan menggunakan
ballpoint biru.
5) Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping.(misalnya, pemasangan infus,
NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

19
 6) Semua hasil asesmen dan tindakan yang sudah dikerjakan oleh perawat
didokumentasikan dalam rekam medis pasien (form asuhan keperawatan /
implementasi ) dengan menggunakan pulpen tinta biru
7) Secara periodik perawat mencatat tanda – tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien dengan pola SOAP termasuk apabila ada instruksi dokter dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada pasien. Pencatatan dengan menggunakan
pulpen tinta biru.
5. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan
a. Tujuan
1) Mengevaluasi perbaikan dari hasil asesmen awal
2) Menentukan kebutuhan pelayanan dan keperawatan terhadap pasien
3) Mengumpulkan informasi yang menjadi kendala terhadap perbaikan kondisi pasien

b. Prosedur
1) Perawat melakukan anamnesis ulang terhadap pasien mengenai keluhan utama dan
kondisinya saat ini.
2) Perawat mengumpulkan informasi yang menjadi kendala terhadap perbaikan kondisi
pasien.
3) Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien mencakup tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi, berat badan, tinggi badan, pemeriksaan psikologis dan pemeriksaan
lainnya sesuai dengan bidang masing – masing.
4) Asesmen ulang dilakukan setiap pasien kontrol ke poliklinik rawat jalan untuk
mengevaluasi perubahan kondisi pasien.
5) Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)
a) Untuk pasien baru : dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol pertama
kali. Untuk kontrol berikutnya asesmen keperawatan menilai keluhan pasien.
tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar terintegrasi
b) Untuk pasien lama / kronis : asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol
berikutnya.
c) Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik, maka tiap – tiap
perawat klinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.

20
 6) Apabila ada tindakan yang akan dilaksanakan sesuai instruksi dokter, maka perawat
harus memberikan penjelasan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul karena tindakan tersebut
7) Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien (status rawat
jalan) dibubuhi nama dan tanda tangan / paraf perawat yang memeriksa dengan
menggunakan ball point tinta biru.

C. Asesmen Tambahan
Asesmen tambahan yang ada di rsia cahaya bunda meliputi, asesmen pada neonatus, pediatrik,
obstetri/maternitas, geriatric, pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan pemulangan
pasien), dan pasien tahap terminal
1. Asesmen Pediatrik/Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena bayi seringtidak dapat
mengungkapkan keluhannyasecara verbal.Amati adanya pergerakan spontan
pasienterhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmenberupa:
a. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
2) Kondisi saat lahir
3) CRT
4) Berat badan lahir
b. Pemeriksaan umum
1) Kepala
2) Ubun-ubun besar
3) Mata
4) THT
5) Mulut

21
 6) Thorax
7) Abdomen
8) Tali Pusat
9) Punggung
10) Genitalia
11) Anus
12) Ektremitas
13) Kulit
14) Metabolisme
c. Penilaian skor Downes
d. Penilaian usia kehamilan

2. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematisuntuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasienantara
lain:
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit yang lalu
2) Riwayat Penyakit Keluarga
3) Ketergantungan
4) Riwayat Pekerjaan
5) Riwayat alergi
6) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
7) Riwayat Pernikahan
8) Riwayat menstruasi
9) Riwayat penyakit ginekologi
c. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan nifas yang lalu
d. Pemeriksaan Umum
e. Status obstetri dan ginekologi
f. Pelvimetri klinik

22
3. Asesmen Persalinan
a. Keluhan Utama
b. Kala Persalinan
4. Asesmen Post Natal
a. Keluhan Utama
b. Pemeriksaan Fisik
5. Asesmen Anak
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematisuntuk mengidentifikasi antara lain :
a. Alasan datang atau keluhan utama
b. Identitas orang Tua
c. Pemeriksaan fisik
d. Riwayat kesehatan
e. Riwayat psiko sosial dan spiritual
f. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
g. Skrining gizi
h. Penilaian risiko jatuh
i. Tingkat perkembangan Anak
j. Status fungsional anak
k. Penilaian nyeri
6. Asesmen Awal medis pasien Mata
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal Rawat Jalan. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah mata pada pasien, yaitu :

a. Anamnesa
b. Keluhan
c. Riwayat penyakit lalu
d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Pemeriksaan umum
h. Pemeriksaan khusus
i. Diagnosa kerja
j. Diagnosa perbandingan

23
 k. Rencana pengobatan / tindakan
7. Asesmen Awal Medis Pasien Gigi
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal Rawat Jalan. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah gigi pada pasien, yaitu :

a. Anamnesa
b. Risiko jatuh
c. Skala nyeri
d. Status fungsional
e. Status Lokal
f. Diagnosa
g. Rencana pengobatan/Tindakan

8. Asesmen Awal Medis Pasien THT

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal Rawat Jalan. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah THT pada pasien, yaitu :

a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Pemeriksaan umum
d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Status Lokalis mulai Kepala Leher-Telinga
h. Pemeriksaan penunjang
i. Diagnosa medis
j. Rencana / tata laksana medis
9. Asesmen Awal Medis Jantung
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal Rawat Jalan/rawat inap. Pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah jantung pada pasien, yaitu :
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Pemeriksaan umum

24
 d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Status lokalisata
h. Pemeriksaan penunjang
i. Hasil EKG
j. Diagnosa diferensial
k. Diagnosa kerja
l. Pengobatan dan tindakan
10. Asesmen Awal Medis Psikiatrik
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal Rawat Jalan. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah Psikiatrik pada pasien, yaitu :
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat medis dan psikiatris yang lain
d. Riwayat keluarga
e. Riwayat kehidupan pribadi
f. Pemeriksaan status psikiatrikus
g. Diagnosis multiaksial
h. Pemeriksaan penunjang
i. Diferensial diagnosis
j. Diagnosis kerja
k. Pengobatan dan tindakan
11. Asesmen Awal Medis Bedah
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal RawatJalan/RawatInap.Pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah bedah pada pasien, yaitu :
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Status generalis
h. Status lokalis disertai gambar

25
 i. Pemeriksaan penunjang
j. Diferensial diagnosis
k. Diagnosis kerja
l. Pengobatan dan tindakan
12. Asesmen Awal Medis Penyakit Dalam
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal RawatJalan/Rawat Inap.
Pemeriksaanakan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah penyakit dalam
pada pasien, yaitu :
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Status generalis
h. Status lokalis
i. Pemeriksaan penunjang
j. Diferensial diagnosis
k. Diagnosis kerja
l. Pengobatan dan tindakan
13. Asesmen Awal Medis Neurologi
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal RawatJalan/Rawat
Inap. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah neurologi pada pasien, yaitu :
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Pemeriksaan fisik
d. Risiko jatuh
e. Skala nyeri
f. Status fungsional
g. Status generalisata
1) penampilan
2) rangsangan meningen / irritasi radiks :
3) saraf otak

26
 4) motorik
5) sensorik
6) koordinasi
7) refleks fisiologis
8) fungsi otonom
9) pemeriksaan fungsi luhur
h. Pemeriksaan penunjang
i. Diferensial diagnosis
j. Diagnosis kerja
14. Asesmen awal medis Pra anestesi dan Sedasi
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal RawatJalan/Rawat Inap sebelum
dilakukan tindakan operasi. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah pada pasien, yaitu :
a. Anamnesis
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat Operasi
d. Pemeriksaan Fisik
e. Pemeriksaan Penunjang
f. Teknik Anestesi dan sedasi
g. Persediaan Darah
h. Teknik khusus
i. Monitoring
j. Perawatan pasca anestesi

D. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Medis

a. Tujuan:
1) Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya
2) Untuk dapt memulai pengobatan selanjutnya
b. Prosedur
1) Pasien tiba di IGD mendapatkan asesmen awal medis dalam waktu 5 menit. Asesmen
pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 15-30
menit baik di IGD ataupun di Poliklinik.
2) Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialistik, maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.

27
 3) Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal 1jam, atau
disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan.
4) Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan uruta kedatangannya dan
kegawatan.
5) Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan pelayanan
yang sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima
sesuai dengan jenis pemeriksaan
6) Catat Asesmen medis dan keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
7) Asesmen awal medis yang dlaksanakan di tempat praktek dokter sebelum 30
hari, yang dicatat hanya perubahan yang signifikan saja sejak masuk rawat inap, bila
lebih dari 30 hari maka pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan lainnya harus
diulangi.

E. Catatan pekembangan pasien terintegrasi

a. Tujuan
Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif kepadapasien.
b. Prosedur
1) Dokumentasikan asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inappada lembar
asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan menggunakan ballpoint
tinta biru bila menemukan nilai kritis tulis dengan menggunakan tinta merah

2) Dokumentasikan asesmen ulang setiap harinya dalam bentuk SOAP. Semua

instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan
pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tanda
tangan / paraf perawat pemeriksa serta cantumkan tanggal dan waktunya

3) Dokter DPJP atau dokter ruangan yang bertugas saat menerima pasien baru di
rawat inap mengisi asesmen awal medis pasien rawat inap dengan menggunakan
ballpoint tinta hitam

4) Catat hasil konsul atau lapor dokter pada lembar terintegrasi dengan menggunakan
SOAP

28
F. Catatan pekembangan pasien terintegrasi oleh berbagai disiplin ilmu
a. Tujuan
Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif kepada pasien
b. Prosedur
1) Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasikan dari berbagai aspek
multidisiplin keahlian
2) Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian dari koordinasi
berbagai multidisiplin
3) Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap
diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh penanggungjawab pelayanan masing-masing
multidisiplin
4) Pasien dan keluarganya diberitahu oleh masing-masing ahli secara terintegrasi
mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan berpartisipasi
mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi.
5) Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal masuk perawatan sampai
keluar perawatan

G. Penetapan asesmen pasien oleh setiap disiplin khusus

a. Tujuan
Menentukan dan mendokumentasikan asesmen kebutuhan dan jenis pelayanan medis
khusus atau spesialistis pasien oleh tenagakesehatan dalam lingkup praktek / profesi,
perijinan, undang – undang dan peraturan terkait atau sertifikasi dari setiap disiplin
klinis
b. Prosedur
1) Asesmen khusus yang merupakan asesmen awal pasien dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan medis khusus atau spesialistis dapat diperoleh dari pasien dan
keluarganya.
2) Asesmen khusus yang merupakan asesmen awal pasiendengan kebutuhan dan
jenis pelayanan medis spesialistik hanya dapat dilakukan dan
didokumentasikan oleh Dokter dalam lingkup praktek / profesi, perijinan, undang
– undang dan peraturan terkait.

H. Dokumentasi rekam medis

a. Tujuan

29
 Semua temuan asesmen termasuk anestesi danbedah terdokumentasi.
b. Prosedur
1) Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis
2) Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencatat
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
3) Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat
4) Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelumtindakan anestesi atau
bedah
5) Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum
operasi
6) Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus mengikuti pola SOAP
7) DPJP harus tercantum di rekam medis
8) Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelahpasien/keluarga
mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJPsebelum tindakan medis ataupun
pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis.
9) Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen toleransi anestesi
10) Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan
profesional dalam bekerjasama

30
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkahkritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien. Hal ini umumnyadipahami pelaksana praktekkedokteran bahwa “ jika anda
tidakmendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasiadalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masamendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhankesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi
sangatkritikal terhadap proses asuhan pasien.
Dokumentasi yang baik adalah lebih darisekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhanpasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasiagar
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:Informasi tersusun rapi, terorganisir dan
dapat ditemukan dengancepat.

31