BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (Word Health Organization) Rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan paripurna (Komprehensif),
penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)
kepada masyarakat. Berdasarkan Undang-undang Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang
dimaksud dengan Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan
dan Gawat Darurat.

Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi

pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat.Dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu tersebut maka dilakukan Akreditasi Rumah Sakit. Undang
undang kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 pasal
40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan, Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala
minimal 3 tahun sekali.

Pelaksanaan Standar Akreditasi antara lain dengan tela’ah

rekam medis tertutup mengenai Pengkajian dan Rekam Medis
lanjutan. Yang di maksud dengan telaah rekam medis tertutup
adalah analisis terhadap berkas - berkas rekam medis pasien rawat
inap yang telah pulang.Pada format tela’ah rekam medis tertutup
mengenai pengkajian dan rekam medis lanjutan memuat kelompok
standat berfokus pada pasien (APK, PP, PAP, PAB, MPO, MKE) dan
kelompok standart menejemen rumah sakit.Tela’ah rekam medis
penting untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan
pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.
 Proses pengkajian pada pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergency, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

Semua proses pengkajian pasien tersebut dicatat dalam berkas

rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/
MENKES/ PER/III/2008 yang dimaksud Rekam Medis adalah berkas
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan - tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi
mengenai tindakkan – tindakkan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pelayanan kesehatan.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan dilakukannya pengkajian awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

2. Tujuan dilakukan pengkajian ulang :

a.Pengkajian ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif
b. Untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan
c. Untuk perencanaan pengobatan atau tindakan lanjutan atau
pemulangan pasien
 BAB II
DEFINISI

1. Pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis

yang digunakan pada sebagian besar pasien rawat inap, gawat
darurat dan rawat jalan.
2. Asuhan pasien di Rumah Sakit diberikan dan dilaksanakan
berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care)
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu pengkajian, maka
pengkajian terdiri dari pengkajian awal dan pengkajian ulang.
a. Pengkajian awal pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari
proses dimana dokter, perawat, menggali informasi terkait
keluhan dan masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan
rencana tindakan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam Rekam Medis.
b. pengkajian awal pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari
proses dimana dokter dan perawat menggali informasi terkait
keluhan dan masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan
rencana tindakan pada pasien baru rawat jalan
c. Pengkajian Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seseorang individu yang datang ke Rumah sakit
sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin
dan menatalaksankan cedera yang tidak mengancam
nyawaserta menejemen transfer di instalasi Gawat Darurat.
d. Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses
dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengevaluasi ulang
informasi pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
4. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang
dokter atau dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan
waktu pengembalian dari pasien tersebut.

6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) adalah dokter dan atau perawat

yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan
dari pasien tersebut.

7. Keperawatan adalah seluruh rangkain proses asuhan keperawatan

dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki apapun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.

8. Dietisien adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri

dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus
untuk mencegah dan mengobati penyakit.

9. Apoteker Penanggung Jawab Pasien (APJP) adalah seorang

profesional yang mengkhususkan diri dalam ilmu kefarmasian,
study tentang farmasi dan penggunaan obat untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Pengkajian Pasien

Pengkajia Pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) yang berkompeten memberikan pelayanan secara profesional
dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, dietisien,
apoteker, dan fisioterapis.

Lingkup Pengkajian pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD

dan rawat inap serta melibatkan unit penunjang lain sesuai
kebutuhan pasien. Pengkajian harus memperhatikan kondisi
pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan.Kegiatan
Pengkajia pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.

Dalam Pengkajian, keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan

keluarga dalam asuhan bersama PPA dan harus memastikan :
1. Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
unik berdasarkan atas asesmen
2. Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
3. Respon pasien terhadap asuhan di monitor
4.Rencana asuhan di modifikasi bila perlu berdasaratas respon
pasien.

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim

asuhan/Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan
pasien. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, di bantu antara
lain dengan Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, alur Klinis/ Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) .
Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode
IAR :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,

sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien
(I- informasi dikumpulkan).

2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan

radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien (A - analisis data dan
informasi) .Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan
penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua

kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

Pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang

tindakan segera dan berkelanjutan yang di butuhkan pasien
untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi Gawat
Darurat/ Rawat Jalan, Rawat Inap dan unit pelayanan lainnya.

Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :

1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal
sesuai isi minimal asesmen. Pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen (Pengkajian).

3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk

mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan
sesuai.Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan
B. Alur pasien Masuk Rawat Jalan, Gawat Darurat dan Rawat inap

1. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan

2. Alur Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat

3. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

 BAB IV
TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN

A. Pengkajian Awal Pasien

Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus
mendapatkan Pengkajian awal sesuai standar profesi medik,
keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSUD Kabupaten
Dompu. Pengkajian Awal dan Pengkajian ulang dilakukan oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK
(Surat Penugasan Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
termasuk Pengkajian gawat darurat.

Isi minimal Pengkajian awal antara lain :

1. Keluhan saat ini
2. Status fisik
3. Psiko-sosial-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat Alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Resiko jatuh
10. Pengkajian Fungsional
11. Resiko nutrisional
12. Kebutuhan eduksi
13.Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim memberikan

asuhan pasien terintegrasi, masingmasing melakukan Pengkajian
berbasis Pengkajian awal dilakukan dengan konsep IAR dan
menggali informasi secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu
misalnya dengan risiko jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid
Assesment (Pengkajian cepat) sebagai bagian dari Pengkajian awal,
dan kemudian Pengkajian awal ini diselesaikan dengan
Pengkajianlanjutan.
 Pengkajian awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi
kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien.

Proses Pengkajian awal memberikan informasi perihal

1. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
2. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
3. Diagnosis awal
4. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya.

Untuk mendapatkan informasi, Pengkajian awal melakukan

evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.Pengkajian psikologis menentukan status emosional
pasien.

B. Pengkajian Rawat Inap

1.Pengkajian Awal Rawat Inap

Pengkajian awal rawat inap meliputi riwayat kesehatan

pasien dan pemeriksaan fisik, bio-psiko-sos-kultural-spiritual
sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien dan rencana asuhan.Pengkajian awal Medis dan
Keperawatan rawat Inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien dengan bukti pencatatan
tanggal dan jam pada formulir Pengkajian medis dan
keperawatan rawat Inap. Pada Pengkajian awal, bukti integrasi
oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) pada Pengkajian
keperawatan adalah dengan membubuhkan paraf pada
Pengkajian Awal Keperawatan atau muncul masalah
keperawatan pada Pengkajian awal medis.

Pengkajian Awal Medis meliputi :

a. Pengkajian Awal Medis Umum (untuk pasien dewasa dengan
kasus bedah, penyakit dalam, syaraf, geriatri, onkologi, THT,
Gigi).
b. Pengkajian Awal Medis Anak.
 c. Pengkajian Awal Medis Kebidanan (untuk pasien dengan
kasus obstetri dan gynekologi).

Pengkajian awal Keperawatan Meliputi :

a. Pengkajian awal Keperawatan Umum (untuk pasien dewasa
dengan kasus bedah, dalam, syaraf, geriatri, onkologi, THT,
Gigi).
b. Pengkajian populasi khusus :Pengkajian anak, neonatus,
geriatri, kebidanan, Kemotherapi dan pasien terminal

2. Pengkajian Ulang Rawat Inap

Pengkajian ulang oleh semua Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap
keputusan tentang asuhannya sudah benar dan
efektif.Dilakukan Pengkajian ulang dengan interval waktu yang
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pemulang pasien.Hasil
Pengkajian ulang dicatat di Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk digunakan oleh semua
Professional Pemberi Asuhan (PPA).

Pengkajian ulang oleh Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan pasien
selanjutnya.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
melakukan Pengkajian terhadap pasien akut sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu / libur, dan jika
ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan
Pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien, Setiap hari Perawat Penanggung Jawab
Asuhan (PPJA) akan mengkoordinasikan dan melihat hasil
verifikasi dokter untuk asuhan keperawatan selanjutnya.

Pengkajian ulang dilakukan dan diisi di Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan
 metode SOAP, gizi dengan metode ADIME, dengan
memperhatikan :
a. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh: perawat mencatat
secara tetap, tanda –tanda vital (TTV), Pengkajian nyeri, detak
jantung dan suara paru sesuai kondisi pasien.
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Pengkajian
ulang setiap hari terhadap pasien dan Perawat melakukan
Pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien sebagai respon terhadap perubahan
pentimg kondisi pasien.
c. Jika diagnosis pasien berubah dan di butuhkan perubahan
rencana asuhan.
d. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil
dan pasien dapat dipindah atau pulang.
e. Hasil Pengkajian ulang di catat di rekam medis pasien / CPPT
sebagai informasi untuk digunakan oleh semua PPA.
f. CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu :
1) Kolom tanggal dan jam
2) Kolom Profesional Pemberi Asuhan
3)Kolom Hasil Pengkajian pasien dan Pemberi Pelayanan (Tulis
dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis nama,
beri paraf pada akhir catatan)
4) Kolom instruksi PPA termasuk Pasca bedah (instruksi di
tulis dengan rinci dan jelas)
5) Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf,
tanggal dan jam).

g. DPJP harus membaca/ mereveiw seluruh rencana asuhan oleh

PPA lain rutin per 24 jam .

C. PengkajianRawat Jalan
1. Pengkajian Awal
Pengkajian awal rawat jalan meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik, bio-psiko-sos-kultural-spiritual
sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien dan rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesaian
 Pengkajian rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu maksimal 2 jam atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut / non kronis, Pengkajian awal di perbaharui
setelah 1 (satu) bulan, sedangkan penyakit kronis 3 (tiga)
bulan.
Jenis Asesmen yang ada di rawat jalan meliputi :
a. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
b. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah, Kulit
Kelamin, manajemen nyeri.
c. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Cardiac,
penyakit dalam, jiwa, syaraf, umum, kebidanan/ kandungan
dan Hemodialisa.
d. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Gigi.
e. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
f. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus THT.
g. Pengkajian awal Keperawatan kasus Hemodialisa

2. Pengkajian ulang
Pengkajianulang pasien rawat jalan di dokumentasikan di
formulir CPPT yang berisikan :
a. Kolom tanggal dan jam
b. Kolom Profesional Pemberi Asuhan
c. Kolom Hasil Pengkajian pasien dan Pemberi Pelayanan (Tulis
dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis nama,
beri paraf pada akhir catatan)
d. Kolom instruksi PPA (instruksi di tulis dengan rinci dan jelas)
e. Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf,
tanggal dan jam), yang terintegarsi untuk semua PPA yang
memberikan asuhan ke pasien di rawat jalan.

D. Pengkajian Gawat Darurat

Pengkajian awal Gawat Darurat meliputi riwayat kesehatan

pasien dan pemeriksaan fisik, bio-psiko-sos-kultural-spiritual
sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
 pasien dan rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesain
Pengkajiangawat daruratdi Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu maksimal 6 jam atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien. Sebelum melakukan Pengkajian gawat darurat
pasien melewati proses triase dengan Simple Triage and Rapid
Treatment (START) untuk :

1. Kategori 1 segera dilakukan resusitasi

2. Kategori 2 waktu tunggu 10 menit dan termasuk emergency/
gawat darurat
3. Kategori 3 waktu tunggu 30 menit termasuk urgent/ darurat
4. Kategori 4 waktu tunggu 60 menit keterangan semi darurat
5. Ketegori 5 maksimum waktu tunggu : 120 menit termasuk
tidak darurat)
Pengkajian Gawat darurat meliputi :
1. Pengkajian Awal Medis Gawat Darurat
2. Pengkajian Awal Perawat Gawat Darurat

E. Skrining dan Pengkajian Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat, bertujuan
untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang
berisiko malnutrisi.
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko malnutrisi
maka perawat melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab
Asuhan, untuk dikonsulkan ke Dietisien
3. Dietisien melakukan Skrining Gizi lanjut dan Asuhan Gizi
4. Hasil pengkajian nutrisi dan aspek-aspek terkait pola makan
pasien di dokumentasikan kedalam Rekam medis.
5. Pendokumentasian mencakup diagnosa gizi dan tindakan
terapeutik berkaitan dengan status gizi pasien dengan format
ADIME di form CPPT.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien,
untuk pasien rawat inap perlu di tanyakan apakah ada
pantangan atau pola makan khusus yang di miliki pasien
sebagai bagian dari asesmen.
 7. Skiring Gizi yang digunakan :
a. Malnutrition Screening Tool (MST)
No. Skrining Gizi Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak disadari?
Tidak 0
Tidak yakin/tidak tahu 2
Ya, berapa banyak penurunan berat badan (Kg)?
1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
Tidak yakin 2

Skor total
2. Apakah ada penurunan asupan makanan karena
nafsu makanan turun ?
Tidak 1
Ya 2
Skor total
TOTAL SKOR
Penilaian skor
Skor ≥ 2 dinyatakan beresiko Malnutrisi, rujuk
Dietisien / nutrisionis
Skor < 2 dinyatakan tidak beresiko Malnutrisi

b. Mini Nutritional Assesment (MNA – SF)

Skrining Gizi skor

A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan
terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan
pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan ?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
B. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi
tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah
C. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat
dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
1 = tidak
D. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
E. 1 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg)
(tinggi dalam m)
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 kurang dari 21 (IMT : 19 hingga < 21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <
23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN E.1
DENGAN PERTANYAAN E.2, ABAIKAN PERTANYAAN
E.1 SUDAH DAPAT DIISI
E.2. Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar dari
pada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor Total
Skor skrining (skor maksimal 14)
 Skor 12 – 14 : Status Gizi Normal
Skor 8 – 11 : Berisiko Malnutrisi
Skor 0 - 7 : Malnutrisi
Jika skor 0 -11 rujuk Dietisien/Nutrisionis

c. Strong Kids

No. pertanyaan skor Pilihlah kondisi penyakit/

keadaan dibawah ini
boleh lebih dari satu
dengen cara melakukan
centang ()

1 Apakah pasien Tidak (skor 0)

Daftar penyakit yang
tampak kurus ? Ya (skor 1)
berisiko mengakibatkan
Apakah terdapat
malnutrisi :
penurunan berat
Diare kronik (lebih dari
badan selama satu
2 minggu)
bulan terakhir Tidak (skor 0) (Tersangka) penyakit
(berdasarkan
Ya (skor 1) jantung bawaan
penilaian objektif
(Tersangka) HIV
data berat badan bila
(Tersangka) Kanker
2. ada ATAU penilaian
Penyakit hati kronis
subjektif (orang tua
Kelainan anatomi
pasien)
daerah mulut yang
Atau menyebabkan kesulitan

Untuk bayi < 1 tahun makan (missal bibir

berat badan tidak sumbing

naik selama 3 bulan Rencana atau pasca

terakhir? operasi mayor

Apakah terdapat Terpasang STOMA

SALAH SATU dari Luka bakar

kondisi berikut ? Penyakit ginjal kronis

Kelainan metabolic
 Diare > 5 kali/hari Tidak (skor 0)
bawaan
dan atau muntah >3
3. Ya (skor 1) TB Paru
kali/ hari dalam
Retardasi mental
seminggu terakhir
Keterlambatan
 Asupan berkurang
perkembangan
selama 1 minggu
Lain-lain (berdasarkan
terakhir
pertimbangan dokter)
4. Apakah terdapat
penyakit atau
keadaan yang
Tidak (skor 0)
mengakibatkan Ya (skor 2)
pasien berisiko
mengalami malnutrisi
(lihat daftar penyakit
 di samping)

0 Resiko
malnutrisi
rendah

Interpretasi skor 1-3 Resiko

malnutrisi
sedang
4-5 resiko jika skor ≥1-5 rujuk
Dietesien
malnutrisi

8. Monitoring dan Evaluasi Gizi yang dinilai adalah

a. Asupan Makanan
1) ≥ 80 % (Asupan makan baik)
2) < 80 % (Asupan makan kurang)
b. Jenis Diet
1) Nasi
2) Lunak (Tim /Bubur)
3) Cair
4) Sonde
5) Puasa
6) ASI
7) Lain – lain

F. Pengkajian Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsioanal)

1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian (status
fungsional) dilakukan sebagai bagian dari Pengkajian awal
pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
2. Pengkajian Fungsional menggunakan INDEKS BARTHEL
kriteria bantuan mandiri kriteria bantuan mandiri

1.personal Hygine 0 5 6.memakai 5 10

pakaian
2.makan 5 10 7.kontrol BAB 5 10
3.mandi 0 5 8.kontrol BAK 5 10
4.aktifitas toilet 5 10 9.transfer kursi- 10 15
tempat tidur
5naik-turun 5 10 10.berjalan di 10 15
tangga permukaan
datar
TOTAL SKOR
Keterangan :
a. Ketergantungan Penuh/ total (Skor 0 - 20)
b. Ketergantungan Berat (Skor 2 61)
c. Ketergantungan Sedang (Skor 62 – 90 )
d. Ketergantungan Ringan (Skor 91 – 99)
e. Mandiri (Skor 100)

Dari hasil skoring Indeks Barthel, diidentifikasi tingkat

ketergantungan pasien sebagai acuan dalam pembagian pasien
sesuai dengan perawat klinik

G. Pengkajian Risiko Jatuh

1. Pasien Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Screening dan Pengkajian awal
1) Petugas (Security) akan melakukan screening risiko jatuh
pasien rawat jalan dan IGD pada saat pasien datang ke
rumah sakit menggunakan tools get up and go test, jika
pasien”berisiko”jatuh maka petugas menempelkan stiker
kuning risiko jatuh.
2) Perawat IGD atau Rawat Jalan akan melakukan Pengkajian
risiko jatuh dengan menggunakan Get Up Go Test,
selanjutnya akan dilakukan tindak lanjut dari hasil
asesmen.
3) Petugas (Security) yang sedang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan”Screening Risiko Jatuh”,
berdasarkan pada:
a) Cara berjalan pasien (tidak seimbang/sempoyongan).
b) Cara berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda), atau bantuan orang lain.
 c) Kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat
duduk (pasien tampak memegang kursi atau meja
/benda lain sebagai penopang).
b. “Screening Risiko Jatuh” pada pasien yang tidak berisiko dan
berisiko, harus dilakukan Pengkajian sesuai dengan
penatalaksanaannya.Jika pasien
teridentifikasi”berisiko”maka petugas security akan
memberikan tanda sticker kuning”Risiko Jatuh”.

‘Stiker resiko jatuh warna kuning’

c. Asesmen Risiko Jatuh dilakukan oleh perawat IGD atau

petugas Rawat Jalan
1) Petugas mencatat hasil asesmen ke dalam form asesmen
risiko jatuh Get Up& Go Test.
2) Kategori yang tidak berisiko: tidak ada perlakukan khusus
(tidak ada tindakan).
3) Kategori Berisiko : dilakukan pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga.

2. Pasien One Day Care dan Rawat Inap

a. Pengkajian awal
Perawat akan melakukan Pengkajian Risiko Jatuh dengan
menggunakan :
1) Humpty Dumpty (pasien anak) dengan rentang usia 1
tahun – 18 tahun.
2) Morse Fall Scale (pasien dewasa) dengan rentang usia18
tahun - ≤ 70 tahun.
3) Ontario Modified Scoring (pasien Lansia/Geriatri) dengan
rentang usia 70 tahun.
b. Setelah dilakukan Pengkajian risiko jatuh, selanjutnya akan
dilakukan intervensi dan dicatat dalam dokumentasi
 pemberian informasi risiko pasien jatuh dalam waktu
maksimal 2 jam dari pasien masuk ke Unit Rawat Inap.

3. Pengkajian ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan Pengkajian ulang risiko jatuh,

pada risiko rendah dilakukan setiap 2 (dua) hari sekali, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
perubahan pemberian obat-obatan sedasi (alprazolam,
clobazam, diazepam, midazolam, lorazepam, dll), obat-obatan
anti depresan, obat diuretic (hydrochlorotiazide, furosemide)
atau pasien post operasi yang mendapatkan anesthesi,
gangguan fungsional pasien, situasi lingkungan rumah sakit
dan adanya kejadian jatuh atau nyaris jatuh pada pasien.

b. Pengkajian Risiko Jatuh dengan menggunakan form

penilaian Morse Fall Scale (pasien dewasa), Humpty Dumpty
(pasien anak) dan Ontario Modified Scoring (pasien lansia),
selanjutnya akan dilakukan intervensi sesuai dengan hasil
penilaian.

c. Dari scoring risiko sedang dan tinggi ke scoring risiko rendah

harus dilakukan 2 (dua) kali Pengkajian atau double check.

4. Alur Pengkajian Risiko Jatuh :

a. ALGORITMA RAWAT INAP

b. ALGORITMA RAWAT JALAN

5. Formulir Skrining yang digunakan:

a. Get Up & Go Test untuk Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darura

Keterangan: 1. Beri tanda (V) pada kolom yang dipilih.

2. Pilih kategori risiko jatuh :

a. Tidak Berisiko : Jika tidak ditemukan jawaban”YA”atau semua

jawaban”TIDAK”.

b. Berisiko : Jika ditemukan salah satu jawaban”YA”.

1) Tindak lanjut hasil Pengkajian

b. Pengkajian Ulang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Dewasa

(MORSE) di Rawat Inap

c.PengkajianUlang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Anak (HUMPTY

DUMPTY) di Rawat Inap

d. Pengkajian Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Lansia

(Ontario Modified Sratify) di Rawat Inap
6. Petunjuk Penggunaan Pengkajian Risiko Jatuh :

a. Pengkajian Risiko Jatuh Get Up & Go Test

Cara berjalan pasien
Jika pasien memiliki gaya atau cara berjalan yang tidak
seimbang/sempoyongan, atau cara berjalan pasien dengan
menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda), dan atau
dengan bantuan orang lain nilai atau berikan tanda”V”.
Cara duduk
Jika pasien kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari
tempat duduk (pasien tampak memegang kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang) maka nilai atau berikan
tanda”V”.

b. Pengkajian Risiko Jatuh MORSE FALL SCALE

Riwayat jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit
atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam kurang
lebih 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh,
berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis/penyakit,
berikan skor 15; jika tidak ada diagnosis sekunder berikan skor
0.
Alat bantu:
Jika pasien menggunakan alat-alat bantu :
a. Berpegangan pada furniture (dinding, meja, kursi) untuk
berjalan, berikan skor 30.
b. Menggunakan kruk, tongkat / alat penopang, walker berikan
skor 15.
c. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat
atau keluarga, atau pasien bedrest di tempat tidur, berikan
skor 0.
d. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat
atau keluarga, atau pasien bedrest di tempat tidur, berikan
skor 0.

Menggunakan infus, Terapi intravena, pengencer darah:

Jika pasien ada terapi intra vena terus-menerus berikan skor
20; jika tidak berikan skor 0.

Gaya berjalan/berpindah :

a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami

kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan
tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,
atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 20.

b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien

membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan
skor 10.

c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal/ ditempat

tidur/immobilisasi berikan skor 0

Status mental:

Identifikasi Pengkajian pasien terhadap dirinya sendiri mengenai

kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai :
 a. Menyadari terhadap kemampuan fisiknya (over-estimasi), atau
pasien menunjukkan gejala lupa/pelupa berikan skor 15.
b. Jika pasien sesuai dengan kemampuan fisik yang sebenarnya,
berikan skor 0.

H. Pengkajian Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan
sesuai format yang ada di formulir asesmen pasien Rawat
Jalan.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap
sesuai dengan format yang ada di lembar asesmen
keperawatan Rawat Inap.
I. Pengkajian Spiritual

1. Pengkajian Spiritual dilakukan pada semua pasien baik pasien

muslim dan non muslim 2. Pengkajian Spiritual terdiri dari :
a. Pengkajian spiritual Awal
Pengkajian Spiritual Awal Pasien terdiri dari :
1) Pengkajian Spiritual Awal Pasien Rawat Jalan dan Gawat
darurat meliputi :
a) Pasien Muslim , meliputi : Wajib ibadah, Thaharoh,
Sholat
b) Pasien Non Muslim, meliputi : Kebutuhan ibadah dan
Lain-lain
2) Pengkajian Spiritual Awal Rawat Inap meliputi :
a) Bimbingan Spiritual Muslim, meliputi : Bimbingan
ibadah dan motivasi kesembuhan
b) Bimbingan Spiritual Non Muslim, meliputi : Motivasi
kesembuhan dan lain-lain
c) Identifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien.

b. Pengkajian Tambahan

Pengkajian Spiritual tambahan dilakukan jika ditemukan

pasien dalam kondisi gangguan emosional atau psikis berat,
pasien dengan hambatan taharah, pasien dengan hambatan
 menjalankan ibadah, paisen dengan kebutuhan konseling
spiritual, pasien dengan fase terminal dalam waktu lama,
pasien dengan sakaratul maut dan pasien hamil atau
melahirkan tanpa status pernikahan.

c. Pengkajian Ulang, meliputi Pengkajian lanjutan dan

Pengkajian ulang menggunakan form Pengkajian Spiritual
Pasien Muslim.

J. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Budaya
Pengkajian sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh perawat dan
petugas admission.Pengkajian sosio-ekonomi –budaya oleh perawat
dilakukan dengan cara :
1. Melakukan Pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam
form Pengkajian keperawatan Rawat Inap
2. Mengisi formulir kebutuhan edukasi pasien.
3. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan admnisitrasi dari pasien.

Pada Pengkajian sosio-ekonomi-budaya pasien rawat jalan pelu di

tanyakan juga :

1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi

mengenai pelayana kesehatan ?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima
informasi (membaca, mendengar atau melihat?).
3. Bahasa apa yang paling di rasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal
penyedia layanan (dokter/ perawat) tidak dapat berbicara
dalam bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut,
maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf RSUD
Kabupaten Dompu yang mampu menjembatani komunikasi
dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien di wakili oleh wali, misalnya pasien anak-
anak atau kondisi secara fisik atau psikis terganggu maka,
 pertanyaan–pertanyaan yang di atas perlu diajukan ke wali
pasien tersebut.
5. Apakah hal-hal terkait tentang budaya / kepercayaan yang di
anut yang berhubungan dengan proses perawatannya?
Termasuk menayakan adanya obat-obat alternative yang di
konsumsi atau dilakukan selama perawatan.

K. Skrining dan Pengkajian Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat
jalan, gawat darurat maupun rawat inap.
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien
merasakan nyeri ?
3. Jika hasil skrining pasien merasakan nyeri, maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung
jawab pasien.
4. Untuk selanjutnya perawat melakukan Pengkajian nyeri
dengan format : PQRST digunakan baik untuk Pengkajian
nyeri general maupun Pengkajian khusus :
P = Provocation and Palliation
 Adakah penyebab dan pemicu nyeri ?
 Adakah hal-hal yang membuat nyeri berkurang ?
 Hal-hal apa sajakah yang membuat nyeri bertambah ?
Q = Quality and Quantity
 Apa yang ditemukan saat dilakukan perabaan, pengamatan
dan pendengaran ?
 Seberapa kuat rasa nyerinya ?
R = Region and Radiation
 Dapatkah menyebutkan di mana pusat nyerinya ?
 Apakah nyeri tersebut menyebar ?
S = Severity and Scale
 Apakah nyeri berhubungan saat melakukan aktifitas ?
 Dapatkah rasa nyeri tersebut diukur dengan skala 1 hingga
10 ?
T = Timing and Type of Onset
 Kapan pertama kali nyeri muncul ?
  Seberapa sering nyeri tersebut timbul ?
 Apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau perlahan ?
5. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan
akan melakukan penanganan nyeri sesuai standart profesi.

6. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap

kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang.(Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
7. Skrining nyeri rawat inap diulang sedikitnya setiap 8 jam (1
shift) dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
8. Penatalaksanaan nyeri di rawat jalan dengan skor berat (skor
7-10) maksimal 15 menit dan akan di evaluasi sesuai skoring
awal.
9. Pengkajian ulang nyeri :
a. Pengkajian ulang nyeri pada manajemen nyeri akut adalah:
1) Pengkajian ulang sebaiknya dilakukan dengan interval
yang teratur.
2) Panduan umum:
a) Pemberian parenteral: 30 menit
b) Pemberian oral: 60 menit
c) Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.

b. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat

lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa
nyeri, sebagai berikut:

1) Lakukan Pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali

melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

2) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, dilakukan

monitoring tiap 30 menit dan Pengkajian ulang nyeri
kurang dari 2 jam setelah tatalaksana nyeri non
farmakologik.

3) Monitoring setiap 30 menit dan Pengkajian ulang setiap 4

jam (pada pasien yang sadar/ bangun) yang diberikan
 intervensi obat non opioid pasien, yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan
sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

4) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),

lakukan Pengkajian ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena

5) Pada nyeri akut / kronik, dilakukan monitoring setiap 1

jam dan asesmen ulang tiap 4 – 6 jam setelah
pemberian obat nyeri opioid 3.

10. Skala nyeri

a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak
bersia ≥ 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan identitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan di tanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0-10

 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktifitas
sehari-hari)
 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas
sehari-hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak ≥ 3 tahun)
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan Pengkajian ini.
2) Instruksi : pasien di minta untuk menunjauk atau
memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang
dirasakan.
 3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya

e) Efek nyeri terhadap aktifitas sehari-hari

f) Obat –obatan yang di konsumsi pasien
c. CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)

1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat

intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau
Wong-Baker FACES Pain Scale.

2) Instruksi masing- masing 6 kategori di buat score 0 – 2

Score dari ke 6 item dijumlahkan
Nilai 0 tidak nyeri
Nilai 1-3 nyeri ringan
Nilai 4-6 nyeri sedang
Nilai 7-9 nyeri berat
Nilai ≥ 10 nyeri sangat berat
‘bagan’

d. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1) Indikasi : untuk melakukan Pengkajian nyeri pada
infant dan neonatal usia < 1 tahun
2) Minimal skore : 0
3) Maksimal skore : 6
4) Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi
yaitu heart rate dan saturasi oksigen.
5) SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri
sedang > 4 : Nyeri berat
 6) Total skor antara 0-7. Intervensi yang dilakukan
dilaksanakan berdasarkan skor tersebut seperti
tampak pada table berikut

Keterangan skala nyeri sesuai NIPS

1. Skor 0 = bebas nyeri

2. Skor 1-2 = nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 = nyeri derajat sedang
4. Skor >4 = nyeri derajat berat

e. FLACC Score
Untuk usia< 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC
score. Dimana penilaian skala berdasarkan Face, legs,
activity, cry and consolability.
Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang
7-9 = nyeri berat 10= nyeri sangat berat.

f. COMFORT scale

1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat

intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau
pun Wong-Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori
memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
3) Kategori tersebut adalah:
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
 h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal

g. BPS (Behavioural Pain Scale)

h. CRIES (Cry, Respiration, Increasing HR/BP, Expression,

and Sleep)

i. PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia) Scale

Pengkajian nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat

diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah
ini :

Functional Pain Scale

L. Pengkajian Awal Individu untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan Pengkajian awal individu untuk

populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.Pengkajian pasien
tersebut merupakan respon terhadap kebutuhan dan kondisi
mereka dengan cara yang dapat di terima oleh budaya dan bersifat
rahasia.Populasi tertentu itu diantaranya :

1. Pengkajian individual pada anak-anak

Pengkajian awal medis dan keperawatan menggunakan formulir
yang sudah tersedia.Untuk anak anak, akan ditangani oleh
dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai
temuan pada Pengkajian awal.
2. Asesmen Individual pada wanita dalam proses melahirkan dan
terminasi kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
dirujuk ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk
mendapat Pengkajian dan penanganan selanjutnya.

3. Pengkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal

a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal .Identifikasi

dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh
perawat.

b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus

Pengkajian mengenai kebutuhan unik dari pasien ataupun
keluarga dengan melakukan :

1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai

untuk pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih
dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang
sesuai untuk menyampaikan berita buruk.

2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan

suatu bentuk pendampingan psikologis atau psikiatrik
yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase
anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat
dilakukan dalam out patien atau in patien setting.

3) Hal-hal seputar pilihan yang di miliki pasien seperti ingin

meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien
 terkait dengan akhir hidupnya (advance ddirectives) yang
terkait dengan penanganan pasien.

4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar atau mampu

berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula di
perlukan untuk kelurga pasien.

5) Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan

oleh Rumah sakit dan dapat di tawarkan kepada pasien
atau keluarga pasien, namun pasien atau keluarga dapat
juga memilih untuk mengundnag panasehat spiritual
pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada
perawat ruangan (untuk in patien).

6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung di

berikan melihat kondisi ruang perawatan dan di berikan
oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien
terminal dnegan catatan titdak mengganggu pasien lain.

7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang

diberikan (terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri
dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien
terminal.

4. Pengkajian pasien Neonatus atau bayi Asesmen pada pasien

bayi akan dirujuk ke dokter spesialis anak untuk mendapat
Pengkajian dan penanganan selanjutnya. Pada Pengkajian
pasien bayi di kaji juga terkait riwayat persalinan.

5. Pengkajian pasien dengan gangguan kejiwaan

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan

1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi

baik di rawat jalan, rawat inap, maupun instalasi gawat
darurat.
 2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu
dikonsulkan ke psikiater, di samping penanganan
kegawatdaruratan nya (baik medikal maupun surgical)

3) Pasien dengan depresi yang di curigai berat yang di

temukan di setting apapun harus di konsulkan psikiater

4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum

dirasa mengganggu aktivitas harian dapat di beri terapi
oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengan
kecurigaan gangguna psikotik, dengan atau tanpa
organicunderlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.

b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan

1) Pasien dengan gangguan psikotik di pindah ke ruang jiwa
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman
bunuh diri di rawat dengan kewaspadaan tinggi di bawah
tanggung jawab psikiater, atau di pindah bila dinilai
ancaman bunuh dirinya tinggi.
3) Pasien lain di tangani sesuai kondisi psikiatriknya.

M. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

1. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya

perencanaan untuk pemulangan pasien (Discharge Planning).
Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan
pemulangan sedini mungkin demi kepentingan penanganan
selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi, dan lain sebagainya.

2. Perencanaan pemulangan pasien perlu dilakukan pada pasien

sebagai berikut :

a. Kondisi pasien :
1) Pasien lansia dengan kelemahan fisik
 2) Bayi dengan berat badan lahir rendah
3) Pasien stunting
4) Pasien yang memerlukan perawatan khusus (makanan
melalui sonde, perawatan kateter, drain)
5) Pasien vegetative
6) Paisen perawatan paliatif (hospis)
b. Ganggauan aktivitas sehari-hari
1) Pasca operasi tulang belakang
2) Pasca operasi daerah panggul
3) Pasca operasi colum femoris
4) Pasca luka bakar > 30 % 5) Pasca operasi besar dengan
gangguan aktivitas (ADL)

c. Bantuan asuhan/ pengobatan

1) Perawatan luka yang luas atau atau posisi sulit
2) Pasien lain dengan dementia
3) Cara pemberian khusu (contoh : inhalasi, rectal).
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam mendukung

PedomanPengkajian Pasien berupa :

A. Rawat Jalan:
1. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
2. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah, Kulit
Kelamin, manajemen nyeri.
3. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Cardiac,
penyakit dalam, jiwa, syaraf, umum, dan kebidanan/
kandungan
4. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Gigi.
5. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
6. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Rehab Medik.
7. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus THT.
8. Pengkajian awal Keperawatan kasus Hemodialisa
B. Gawat Darurat :
1. Pengkajian Awal Perawat Gawat Darurat
2. Pengkajian Awal Medis Gawat Darurat

C. Rawat Inap :

1. Formulir Pengkajian Awal Medis Umum

2. Formulir Pengkajian Awal Medis Anak
3. Formulir Pengkajian Awal Medis Kebidanan
4. Pengkajian Keperawatan Umum
5. Pengkajian Keperawatan Anak
6. Pengkajian Keperawatan Kebidanan
8. Pengkajian Keperawatan Stroke
9. Pengkajian Keperawatan Jiwa
10. Pengkajian Keperawatan PICU/NICU
11. PengkajianKeperawatan Bayi
12. Pengkajian Pasien Terminal
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman Pengkajian Pasien Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Dompu ini disusun sebagai acuan dalam penyelenggaraan
Pelayanan Pasien.Sehingga pelayanan terhadap pasien semakin
berkualitas dan bisa meningkatkan angka kesembuhan pada pasien.