PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

RUMAH SAKIT UMUM NIRWANA

BANJARBARU

2022
 BAB I
DEFINISI

Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi

pasien yang meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik,
serta riwayat kesehatan yang digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
memulai proses pelayanan pasien.
Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama, yaitu mengumpulkan informasi
dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien, menganalisa
informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RSU Nirwana yang meliputi:
1. Pengkajian rawat jalan terdiri dari:
a) Pengkajian umum pasien baru rawat jalan
b) Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan
c) Pengkajian medis dan keperawatan Instalasi gawat darurat
d) Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik
e) Pengkajian pasien medical check up
f) Pengkajian medis dan keperawatan hemodialysis
2. Pengkajian rawat inap terdiri dari:
a) Pengkajian keperawatan dan medis umum
b) Pengkajian populasi keperawatan dan medis terdiri dari:
1) Pengkajian keperawatan dan medis kebidanan
2) Pengkajian keperawatan dan medis anak
3) Pengkajian keperawatan dan medis bayi baru lahir
4) Pengkajian keperawatan dan medis PICU/NICU
5) Pengkajian keperawatan pasien terminal
6) Pengkajian ulang medis dan keperawatan
B. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di rawat jalan maupun rawat inap.
C. Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RSPP harus memberikan layanan
sesuai dengan panduan ini.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian

1. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap
atau rawat jalan harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada tahap ini rumah sakit
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatkan informasi
tentang kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
2. Pengkajian kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. RSU Nirwana
menetapkan dalam kebijakan isi dari pengkajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, perawat, dan staf disiplin klinis lainnya. Hanya staf yang kompeten
sesuai perijinan, Undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi
yang dapat melakukan pengkajian.
3. Pengkajian ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu
orang yang kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua isi pengkajian
ditetapkan oleh setiap disiplin klinis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
4. Semua informasi yang diperoleh dari proses pengkajian harus
didokumentasikan dan disimpan pada berkas rekam medik.
5. RSU Nirwana menetapkan pengkajian keperawatan dan medis baik di rawat
inap maupun rawat jalan. Pengkajian awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor
fisik, psikologis, sosial dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan. Pengkajian awal pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
6. Pengkajian awal memberikan informasi untuk:
a) Memahami pelayanan apa yang dibutuhkan pasien.
b) Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c) Menetapkan diagnosis awal
d) Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
7. Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi medis
melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 4

8. Pengkajian psikologis menetapkan status emosional pasien misalnya depresi,
ketakutan, agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan orang lain.
9. Pengkajian informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien tetapi konteks sosial, budaya keluarga dan ekonomi pasien merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan.
10. Pengkajian nyeri, nutrisi, fungsional dan risiko jatuh harus diselesaikan 1 jam
setelah pasien masuk ruang rawat.
11. Pengkajian nutrisi/gizi dilakukan untuk mengidentifikasi yang membutuhkan
intervensi nutrisi, selanjutnya akan dikonsulkan ke ahli gizi yang akan
menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang
mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi degan kebutuhan lain dari pasien.
12. Pengkajian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan fungsi
yang independen, termasuk risiko jatuh.
13. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh menjadi
bagian bermakna yang menyebabkan pasien cedera. Dalam konteks populasi
pasien yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitas rumah sakit yang
tersedia, maka perlu mengevaluasi risiko jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko cedera. Evaluasi meliputi riwayat jatuh, telaah obat dan
konsumsi alkohol, cara berjalan dan keseimbangan serta alat bantu yang
digunakan pasien.
14. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien.
Pengkajian nyeri disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan
kualitas rasa nyeri seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.
Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi dan memudahkan
pengkajian ulang yang teratur.
15. Pengkajian medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus berdasarkan
kebutuhan dan keadaan pasien. Pada keadaan darurat pengkajian dapat dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Apabila operasi dilakukan maka harus
ada catatan ringkas dan diagnosa pra operasi yang dibuat sebelum tindakan
dilakukan.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 5

16. Pengkajian awal medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam waktu 1x24
jam. Bila ada hasil pengkajian yang dibawa dari luar rumah sakit misalnya
klinik praktek dokter atau rumah sakit luar, maka hasil pengkajian itu harus
dinilai dan diverifikasi ulang pada saat pasien masuk rawat inap. Pengkajian
awal medis dan keperawatan diulang setiap 30 hari sejak pasien dirawat atau
bila terjadi perubahan kondisi pasien.
17. Selain pengkajian medis dan keperawatan, RSU Nirwana juga menetapkan
pengkajian populasi di mana proses pengkajian populasi ini memerlukan
modifikasi yang didasarkan atas karakteristik yang unik untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien. Proses pengkajian dimodifikasi agar konsisten
dengan undang-undang, peraturan dan standar profesi dengan melibatkan
keluarga bilamana perlu.
18. Pada pasien yang akan meninggal dilakukan pengkajian serta bila perlu
dilakukan pengkajian ulang sesuai kebutuhan. Pada pengkajian dan pengkajian
ulang sesuai kondisi pasien harus mengevaluasi hal-hal berikut:
a) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan bila perlu keterlibatan
kelompok agama
e) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, dan pengampunan
f) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,
cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga
dan pemberi pelayanan lain.
h) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
19. Proses pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian lain
seperti untuk masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien akan

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 6

 dirujuk ke bagian tersebut di dalam atau keluar rumah sakit. Pengkajian awal
termasuk juga menentukan rencana pemulangan pasien (discharge planning).
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak
lama maka proses pengkajian dan perencanaan dapat dimulai segera setelah
pasien masuk rawat inap.
20. Ada proses untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
misalnya pada pasien yang mengalami kesulitan mobilitas/gerak, membutuhkan
pelayanan medis dan keperawatan yang berkelanjutan atau aktivitas hidup
seharihari. Rencana pemulangan pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
masuk rawat inap.
21. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval waktu tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan,
merencanakan pengobatan dan untuk pemulangan pasien.
22. Pengkajian ulang dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi. DPJP atau dokter spesialis pengganti melakukan pengkajian ulang
minimal satu kali per hari termasuk akhir minggu dan fase akut. Dokter dan
pemberi asuhan melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terjadi
perubahan kondisi pasien pada fase non akut.
23. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien bekerja sama dalam menganalisa dan mengintegrasikan pengkajian
pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pengkajian di luar dan di dalam
rumah sakit dari berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan sehingga didapat
berbagai informasi, hasil tes laboratorium, pemeriksaan penunjang dan data
lainnya di rekam medis pasien. Semua staf yang bertanggung jawab atas pasien
harus bekerja sama menganalisa temuan pada pengkajian dan
mengkombinasikan informasi menjadi gambaran komprehensif dari kondisi
pasien. Dari kerja sama ini semua kebutuhan pasien diidentifikasi, dittapkan
urutan kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan
ini akan memfasilitasi koordinasi semua pemberi asuhan.
24. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks proses kerja sama sederhana dan
informal, tetapi bila pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks maka
diperlukan pertemuan formal dari tim pemberi asuhan, seperti rapat khusus dan

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 7

 ronde pasien. Bila perlu pasien/keluarga dan penjamin dilibatkan dalam proses
pengambilan keputusan.

B. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan

1. Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan
a) Dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat ke RSU Nirwana,
diulang setiap 3 tahun atau sewaktu bila terjadi perubahan data.
b) Formulir diberikan oleh staf administrasi medis di bagian pendaftaran atau
di UGD.
c) Diisi oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sebelum pasien berobat ke
poliklinik atau keluar dari UGD.
d) Data awal pasien diisi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP, nama
panggilan, tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis
kelamin, status perkawinan, kewarganegaraan, agama, pekerjaan,
pendidikan, nama ayah/ibu/suami/istri, nama dokter yang dituju, nama dan
nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat, hubungan
dengan pasien, alamat lengkap, pekerjaan dan pendidikan.
e) Data sosial-ekonomi-fungsional. Data ini menyangkut status pembayaran,
nama dan nomor penjamin, nama dan golongan pegawai/pensiunan untuk
pasien Pertamina, penggunaan alat bantu, implan dan protesa.
f) Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu,
golongan darah, riwayat pembedahan dan jenis anastesi, obat yang rutin
digunakan, riwayat alergi obat dan makanan, riwayat kehamilan dan
kelahiran (khusus pasien anak), riwayat vaksinasi, riwayat kebiasaan dan
kondisi psikologis.
g) Formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas administrasi.
h) Formulir ini disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

2. Pengkajian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Jalan

a) Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di semua
poliklinik rawat jalan termasuk poliklinik gigi dan mulut.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 8

b) Diisi oleh dokter dan perawat dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan
poliklinik.
c) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.
d) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e) Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces. Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas 5
tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi
dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
g) Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks
Masa Tubuh (IMT) pasien.
h) Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai
dengan usia 2 minggu.
i) Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas
mandiri termasuk risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien
mampu melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual
perawat melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat,
walker, pasien anak dan geriatrik (bila ada risiko jatuh pasang stiker
kuning/fall risk di dada kanan)
j) Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
k) Pengkajian medis diisi oleh dokter meliputi anamnesa dan pemeriksaan
fisik, diagnosa, rencana dan terapi.
l) Formulir ditandatangani oleh perawat dan dokter dan disimpan dalam
berkas rekam medis pasien.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 9

3. Pengkajian Medis dan Keperawatan Unit Gawat Darurat
a) Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di IGD.
b) Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.
d) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e) Pada kolom triage diisi sesuai dengan pilihan, diparaf dan nama jelas oleh
petugas triase.
f) Pengisian pengkajian sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh perawat dan ditetapkan masalah keperawatannya
dilengkapi dengan menuliskan nama dan paraf perawat.
g) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5
tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi
dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
h) Pada kolom selanjutnya dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit
dahulu, riwayat obat-obatan, riwayat alergi, pemeriksaan fisik diisi sesuai
hasil kajian yang didapat dan menentukan diagnosa kerja dan diagnosa
banding disertai tanda tangan dan nama jelas dokter.
i) Pada kolom penatalaksanaan di IGD, dokter menuliskan instruksi, jam
pemberian instruksi serta nama dokter. Perawat melakukan tindakan sesuai
instruksi dokter, menuliskan jam tindakan disertai nama perawat yang
melakukan tindakan.
j) Pada kolom pemeriksaan penunjang, dokter menuliskan jenis pemeriksaan
disertai nama dokter. Perawat melakukan pemeriksaan sesuai instruksi dan
jam tindakan disertai nama perawat.
k) Pada kolom tindakan, dokter menulis tindakan yang dilakukan disertai nama
dokter. Perawat melakukan tindakan dan menulis jam tindakan disertai
nama perawat.
l) Pada kolom penanganan dan penilaian ulang ditulis evaluasi dari tindakan
yang telah dilakukan seperti pengukuran tanda-tanda vital ulang, hasil

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 10

 observasi disertai jam dan nama petugas yang melakukan (dokter dan
perawat).
m) Pada kolom kesimpulan diberi tanda (√) pada pilihan sesuai analisa yang
didapat.
n) Pada kolom instruksi rawat inap, dokter IGD menuliskan hasil konsultasi
dari DPJP atau DPJP menuliskan instruksi bila melakukan pemeriksaan ke
IGD disertai jam dan nama dokter.
o) Pada kolom proses catatan serah terima pasien dari IGD ke unit lain/pulang
diisi sesuai dengan pilihan yang ada dan dibubuhi nama jelas dan tanda
tangan yang memberikan dan yang menerima informasi (kolom ini
merupakan informasi serah terima pasien).
p) Pada kolom pasien pulang, diisi bila pasien pulang dengan informasi dan
edukasi yang diperlukan dan obat-obatan yang diberikan disertai nama jelas
dan paraf dokter IGD.

4. Pengkajian Medis dan Keperawatan Rehabilitasi Medik

a) Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di Instalasi
Rehabilitasi Medik.
b) Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.
d) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e) Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5
tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi
dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
g) Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks
Masa Tubuh (IMT) pasien.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 11

 h) Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai
dengan usia 2 minggu.
i) Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri
termasuk risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu
melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik (bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di
dada kanan)
j) Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
k) Pada pengkajian rehabilitasi medik diisi oleh dokter dengan anamnesa dan
riwayat psikososial, pemeriksaan fisik dan penunjang, pemeriksaan fisik
rehabilitasi medik fungsional, diagnosa, rencana rehabilitasi dan program
rehabilitasi, tujuan dan pengembangan terapi.
l) Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
m) Formulir ini disimpan di berkas rekam medis pasien.

5. Pengkajian Pasien Medical Check Up

a) Dilakukan pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan medical chek up.
b) Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.
d) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e) Data awal pasien diisi dengan nama lengkap sesuai KTP, nama panggilan,
tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin, status
perkawinan, pendidikan terakhir.
f) Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 12

 g) Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.

6. Pengkajian Medis dan Keperawatan Hemodialisa

a) Dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan hemodialisis
b) Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.
d) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e) Risiko jatuh diisi dengan skala morse.
f) Pada kolom evaluasi keperawatan diisi dengan format SOAP.
g) Pada kolom discharge planning ditulis perencanaan pasien pada saat pasien
pulang dan perawatan di rumah.
h) Pada kolom evaluasi medik ditulis obat-obatan yang diberikan pada pasien
dan catatan medik yang didapat, dicantumkan nama dan tanda tangan dokter.
i) Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.

C. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat

Inap
1. Pengkajian Keperawatan dan Medis Umum
a) Pengkajian Keperawatan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai
pasien masuk ke ruang rawat inap.
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap:
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang
sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c. Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak
ada / tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 13

 d. Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak
ditemukan kelainan (Data Objektif).
e. Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan
melakukan analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah
keperawatan dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas
normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring /
pilihan: Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter
gizi melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke
bagian rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian
mobilitas/aktifitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk
formulir Skala Nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong
Baker FACES Pain Scale, Comfort Scale, FLACC dan NIPS.
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan
oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan
menjelang pulang sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak
tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom
lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan
dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam daftar. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metode yang digunakan dan tulis
tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi
terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam
kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti
implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada
Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 14

 pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi
oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di
samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang
melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.
b) Pengkajian Medis Umum
1) Pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung pasien
masuk ruang rawat inap.
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang
sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian.
b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai.
c. Untuk kajian IMT diisi berdasarkan nilai yang dilihat menggunakan
tabel pengukuran IMT.
4) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong
Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan
anak > 5 tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS
digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien
yang tidak sadar.
5) Setelah dikaji nyeri beri tanda ( √ ) pada skala yang didapat dan berikan
tanda ( X ) sesuai area keluhan yang didapat dari hasil pengkajian pada
kolom status lokalis.
6) Pada kolom pemeriksaan penunjang diisi dengan rencana pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan.
7) Pada kolom diagnosis diisi dengan hasil analisa dari pengkajian yang
didapatkan.
8) Pada kolom program kerja diisi dengan tindakan dan pengobatan yang
akan dilakukan.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 15

 9) Pada kolom perkiraan hari rawat diisi dengan berapa lama perkiraan hari
rawat pasien tersebut.
10) Selesai pengkajian dokter yang melakukan pengkajian mencantumkan
nama, jam mulai pengkajian, jam selesai pengkajian dan tanda tangan
sesuai kolom yang telah disiapkan.
11) Pengkajian diisi oleh dokter yang menerima pasien baru, dan setelah
lengkap diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam.

2. Pengkajian Populasi Medis dan Keperawatan Rawat Inap

a) Pengkajian Keperawatan Kebidanan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ruang perawatan.
2) Formulir ini digunakan pada pasien dengan kasus kehamilan.
3) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai
pasien masuk ke ruang perawatan.
4) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c. Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak
ada/tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d. Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak
ditemukan kelainan (Data Objektif).
e. Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan
melakukan analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah
keperawatan dalam daftar yang sesuai. Apabila semua data dalam
batas normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah
keperawatan.
5) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan
skoring/pilihan: Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi
atau dokter gizi melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 16

 konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk
kajian mobilitas/aktivitas).
6) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk
formulir pengkajian nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan
Wong Baker FACES Pain Scale
7) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait.
8) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien (Discharge Planning) dilakukan
oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan
menjelang pulang sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak
tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom
lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan
dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metode yang digunakan dan tulis
tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi
terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam
kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti
implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada
formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
9) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi
oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di
samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang
melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.

b) Pengkajian Keperawatan Anak

1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ruang perawatan.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 17

2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai
pasien masuk ke ruang perawatan.
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c. Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak
ada/tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d. Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak
ditemukan kelainan (Data Objektif).
e. Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan
melakukan analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah
keperawatan dalam daftar yang sesuai. Apabila semua data dalam
batas normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah
keperawatan.
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan
skoring/pilihan: Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi
atau dokter gizi melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan
konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk
kajian mobilitas/aktivitas).
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk
formulir skala nyeri:
a. Numeric Rating Scale pada anak berusia > 6 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b. Wong Baker Faces Pain Scale anak > 6 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
c. FLACC pada pasien anak, yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS) Wong-Baker Faces Pain Scale.
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 18

 (pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait.
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan
oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan
menjelang pulang sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak
tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom
lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan
dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis
tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi
terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam
kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti
implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada
formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi
oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di
samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang
melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian

c) Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir

1) Pengkajian dilakukan saat bayi diterima diruang bayi, baik melalui
kamar bersalin atau kamar operasi
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam terhitung mulai
pasien masuk ke ruang bayi
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap:
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda ( √ ) di kolom yang
sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 19

 b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai.
c. Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak
ada/tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal".
d. Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak
ditemukan kelainan ( Data Objektif ).
e. Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan
melakukan analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah
keperawatan dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas
normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan”
4) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk
formulir Skala Nyeri menggunakan NIPS.
5) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi
oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di
samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang
melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.
6) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan
oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan
menjelang pulang sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak
tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom
lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan
dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis
tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi
terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam
kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 20

 implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada
formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.

d) Pengkajian Pasien Terminal

1) Pengkajian dilakukan pada pasien yang berada pada kondisi terminal.
2) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang
sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b. Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c. Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak
ada/tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal".
d. Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak
ditemukan kelainan ( Data Objektif ).
3) Formulir pengkajian disimpan di dalam rekam medik pasien.

e) Pengkajian Ulang Pasien Rawat Inap

Pengkajian ulang dilakukan bila:
1) Ada perubahan kondisi/pemeriksaan sehari-hari dan didokumentasikan
pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan
Format SOAP.
2) Pasien masih dirawat setelah 30 hari berturut-turut dan
didokumentasikan dalam Formulir Pengkajian Keperawatan dan Medis
Rawat Inap.

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 21

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah sebagai berikut.

a. Semua pengkajian yang dilakukan medis dan keperawatan didokumentasikan pada
formulir pengkajian yang tersedia dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
b. Formulir pengkajian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berkas
rekam medik.
c. Kelengkapan pengisian formulir pengkajian medis dan keperawatan merupakan
indikator manajerial rumah sakit yang dilaporkan setiap bulan ke manajemen mutu.

Direktur RSU Nirwana,

dr. Deddi Reza Aldiano

RSU Nirwana Banjarbaru |Panduan Pengkajian Pasien (PP) 22