SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT 

MENIMBANG :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien di Rumah Sakit, diperlukan pelayanan
keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif.
2. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif untuk masing-
masing pasien, diperlukan suatu kajian pasien yang seragam dan berkesinambungan

MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Nomor : 61/KBJ/PRWT/RSI-SA/VIII/2014 tentang Pengkajian Pasien di Rumah Sakit 
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 ( satu ) tahun sekali

KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikkan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

RUMAH SAKIT

Direktur Utama

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :

TENTANG : KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Pengertian:

Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja

yaitu rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan

terdiri dari 3 proses yaitu:

1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial

ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien

2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik

untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien

3. Pengembangan rencana Keperawatan / Medis untuk memenuhi kebutuhan

pasien yang telah diidentufikasi.

B. Tujuan:

1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik(dari kepala sampai ke kaki),

psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya

dan Pengkajian Tambahan

2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang( laborat dan radiologi)

3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnose

4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

C. Kebijakan:

1. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di Rumah Sakit:

a. Anak

b. Umum

c. Bayi

d. Rawat Jalan

e. Kebidanan

f. IGD

g. ICU/PICU

2. Format Pengkajian Medis yang ada di Rumah Sakit :

a. Bayi

b. IGD

c. Rawat Jalan
3. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

4. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi : data

umum pasien dan data medis.

5. Pengkajian rawat jalan untuk identitas pasien diisi oleh pasien /keluarga dan

pengkajian rawat jalan harus direview 3 tahun sekali ( Apabila ada perubahan

alamat dapat segera direview, tidak perlu menunggu 3 tahun )

6. Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi : tata tertib

Rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,

Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan

perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan

fasilitas ruangan.

7. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan

yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen

8. Pasien baru dilakukan asesmen awal

a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah punya

STR dan apabila dilakukan oleh Coas harus disupervisi oleh DPJP (dokter

penanggung jawab pasien )

b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten

dalam hal ini yaitu perawat DIII dan SI yang memiliki STR dan tidak dilakukan

oleh mahasiswa keperawatan.

9. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial

ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

10. Evaluasi keluhan pasien (S: subyek, O:obyekif, A:assesment , P;planning

)dilakukan3x sehari oleh perawat DIII dan SI setiap shif dan di tulis di Formulir

Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

11. Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai STR

dan sertifikasi ACLS, GEL, ATLS.Apabila operasi cito dilakukan harus ada catatan

ringkas dan diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan Perkembangan

PasienTerintegrasi

12. Asesmen awal IGD keperawatan dilakukan oleh perawat IGD D III dan SI yang

mempunyai STR dan bersertifikat BTCLS. Perawat hanya melakukan asesmen

dasar yaitu respiratori (A:airway, B:breating, C:circulasi, D:drug), cardiovaskuler,

riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan sistem neurosenorik.dan asesmen yang

lain meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional.

13. Hasil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan

diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang
bagian- bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.

14. Asesmen awal Medis diisi dan dilengkapi dalam waktu di isi 1x24 jam atau lebih

cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap

15. Asesmen awal keperawatan harus di isi dan dilengkapi dalam waktu 1x24 jam

atau lebih cepat sesuai kondisi pasien sejak dirawat inap

16. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau

riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

17. Asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,

sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap

18. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi- bedah

dan informconcent dilakukan oleh dokter anastesi - bedah

19. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat DIII dan SI keperawatan dan asesmen

lanjutan dilakukan oleh ahli gizi

20. Kajian resiko jatuh dan restrain ( pengikatan ). Bila ditemukan faktor beresiko,

harus dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form – form terkait, dan di

evaluasi setiap 3 hari sekali

21. Kajian mobilitas /aktifitas, setelah dilakukan scoring harus dilanjutkan ke bagian

Rehabilitasi Medik melalui dokter yang yang merawat

22. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan scrining untuk rasa sakit

dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran

intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan

lamanya ) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan.Perlu dilakukan

assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesui kriteria yang telah di

tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien

23. Pasien dalam kondisi khusus ( manula, kemoterapi, jiwa , imun rendah )

pengkajian dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam

Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

24. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan

dalam asesmen dilakukan dalm dokumentasi dalam Formulir Catatan

Perkembangan PasienTerintegrasi

25. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen

ulang sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam asesmen harus di

dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

26. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien ( Discharge planning ) dilakuan awal

pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan
kebutuhann perencanaan pasien.

27. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi

dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan,

merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

28. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (dokter

penanggung jawab pasien) visit dan dilakukan 1x/hari termasuk ahir minggu

dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

29. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP ( dokter

penanggung jawab pasien )bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan

Perkembangan PasienTerintegrasi

30. Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 hari untuk pasien

rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian Keperawatan yang sesuai

31. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis,

keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

32. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi ) dan

keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di

informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa

medis.