LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KERTOSONO TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN

NOMOR : 188/ 122.AP /411.303.42/2018
TANGGAL :

BABI
DEFINISI

Asesmen pasien adalah suatu proses dinamis dan berlangsung terus menerus di berbagai keadaan
baik rawat inap, rawat jalan maupun Instalasi gawat darurat untuk :
1. Mengumpulkan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial ekonomi serta riwayat
kesehatan pasien. ( I )
2. Analisis data dan informasi termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. ( A )
3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (
R)
Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, dan kebutuhan kesehatan dan
permintaan atau preferensi pasien. Proses yang paling efektif apabila ada kerjasama yang baik di
antara petugas medis dan keperawatan yang merawat pasien.
Istilah-istilah :
ESI : Emergency Severity Index
GCS : Glasgow Coma Scale
AVPU : Alert, Voice, Pain, Unresponsive
VAS : Visual Analog Scale
FLACC : Face, Leg, Activity, Cry, Consolability
CRIES : Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep
CCPOT : Critical Care Pain Observation Tool

Pasien non akut adalah pasien yang termasuk kriteria sebagai berikut :
1. Pasien dengan medical check up.
2. Pasien dengan persiapan pulang yang memerlukan perawatan di rumah, contoh seperti pasien
yang mendapat terapi insulin, pasien stroke.
3. Pasien yang sudah dinyatakan dapat dirawat jalan, tapi masih membutuhkan keterapian fisik
(rehabilitasi medis).
4. Pasien pulang lebih lama karena keinginan keluarga, terdapat kendala geografi dan sosial
untuk dirawat jalan.
5. Pasien dengan kasus kebidanan, ibu boleh pulang namun anak masih dalam perawatan.
6. Pasien dengan kasus orthopedi dengan terapi konservatif pada fraktur tertutup.

1
 Pasien dengan kebutuhan atau populasi khusus adalah sebagai berikut :
1. Pasien neonatus
2. Pasien anak-anak (usia 0 (nol) sampai 18 (delapan belas) tahun)
3. Pasien obstetri/ maternitas
4. Pasien geriatri (usia di atas 65 (enampuluh lima) tahun)
5. Pasien penyakit terminal
6. Pasien dengan nyeri kronis dan intens
7. Pasien wanita hamil dan melahirkan
8. Pasien terminasi kehamilan
9. Pasien korban kekerasan dan terlantar
10. Pasien penyakit infeksius atau penyakit menular
11. Pasien status imunitas rendah

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Semua pasien yang dirawat di RSUD Kertosono diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya
melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan. RSUD Kertosono telah menetapkan ruang
lingkup dan isi asesmen berdasarkan undang–undang, peraturan serta standar prosedur
operasional yang berlaku.
2. Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
3. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam
rekam medis.
4. Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan
kondisi pasien
5. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
atau sebelumnya seperti yang diidentifikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
6. Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka
yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
7. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau pembedahan.
8. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan
pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.
9. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa
mengenai lokasi, frekuensi, kapan dirasakan, berapa lama dan kualitas nyerinya.
10. Untuk melayani pasien dengan kebutuhan khusus, RSUD Kertosono melakukan asesmen secara
individual.
11. Untuk pasien terminal (menjelang akhir hayat) dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang
berdasarkan kebutuhan pasien masing–masing dengan melibatkan keluarga pasien.
12. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.
13. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya rencana pemulangan pasien.
14. Semua pasien diasesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan
perawatan lanjutan atau pemulangan.
15. Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang

3
16. Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan
pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien
17. Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.

4
 B A B III
TATA LAKSANA

A. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN :

1. Setelah pasien selesai dilakukan pengkajian keperawatan, dokter melakukan pengkajian medis
berupa :
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap untuk menegakkan diagnosis kerja sesuai
kompetensi dokter tersebut dan mencantumkannya dalam kolom Anamnesis (S) dan
Pemeriksaan fisik (O).
b. Ceklist kesan status gizi.
c. Mengisi diagnosis yang didapat dalam kolom diagnosis (A).
d. Menentukan rencana penatalaksanaan dan terapi yang akan dilakukan dan menuliskan
dalam kolom rencana penatalaksanaan (P).
e. Menuliskan edukasi yang sudah diberikan pada pasien dan atau keluarga sehubungan
dengan masalah kesehatannya dalam kolom edukasi.
f. Lakukan ceklist dalam kolom dirujuk / konsul, menuliskan nama unit yang dituju,
apabila pasien memerlukan rujukan atau harus dikonsul ke unit lain.
g. Menuliskan nama dokter yang melakukan pengkajian dan tanda tangan.
2. Pengkajian pasien klinik Gigi, Mata, dan THT memiliki format tersendiri dengan tidak
menghilangkan format standar pengkajian pasien rawat jalan.

B. PENGKAJIAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD):

1. Dokter Instalasi Gawat Darurat (IGD) melakukan pengkajian pasien sesuai formulir
pengkajian Instalasi Gawat Darurat (IGD), setelah pengkajian keperawatan selesai dilakukan
dengan melengkapi :
a. Jam pasien mulai dikaji dokter IGD ,
b. Ceklist emergency severity index,
c. Ceklist triage dipakai pada saat menerima pasien bencana massal,
d. Anamnesis riwayat kesehatan pasien sekarang dan dahulu, riwayat alergi, tindakan
operasi yang pernah dialami, riwayat obat-obatan yang biasa dipakai,
e. Melakukan prosedur pengkajian nyeri Visual Analog Scale (VAS) dan menuliskan hasil
skor nyeri, arsir letaknya, tipe deskripsi, frekuensi, serta lamanya pada formulir
pengkajian IGD atau menggunakan CRIES/ FLACC sesuai usia pada formulir pengkajian
nyeri,
f. Pemeriksaan fisik lengkap :
 Pada pasien tidak sadar/ trauma  diisi mulai Primary Survey,
 Pada pasien sadar/ non trauma  langsung ke Secondary Survey,

5
  Status lokalis/ neurologis/ lain-lain  pengisian disesuaikan dengan klinis pasien, dan
bila perlu digambarkan pada gambar anatomi untuk memperjelas letak kelainan.
g. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada),
h. Diagnosis kerja,
i. Diagnosis banding, termasuk diagnosis pre operatif (bila ada),
j. Rencana penatalaksanaan,
k. Rencana tindakan, termasuk operasi (bila ada),
l. Instruksi terapi yang diberikan ke perawat untuk memenuhi rencana penatalaksanaan dan
atau rencana tindakan,
m. Bila dilakukan resusitasi dan atau intubasi, dilanjutkan dengan formulir observasi khusus.
Persetujuan tindakan kedokteran untuk intubasi harus dilengkapi sebelumnya.
2. Dokter IGD menandatangani dan menuliskan nama jelas di akhir pengkajian IGD.

C. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP :

1. Pengkajian Awal :
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) secepatnya memeriksa pasien segera setelah
pengkajian keperawatan selesai dilakukan, dengan menuliskan dalam bentuk Subjektif (S),
Objektif (O), Asesmen (A), Rencana Penatalaksanaan (P), pada formulir catatan
terintegrasi, selanjutnya laporkan keadaan pasien kepada Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) utama. Ketika pengkajian dilakukan, pasien memerlukan tindakan medis
segera maka dokter jaga segera melapor ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
utama, tetapi jika pasien dalam kondisi stabil maka pelaporan ke DPJP dilakukan oleh
perawat.
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus melengkapi pengkajian awal medis
kurang dari 24 jam setelah pasien masuk ke rawat inap.
c. Pasien Hemodialisis (HD) dilakukan pengkajian awal pada saat pertama kali menjalani
Hemodialisis (HD)
d. Discharge planning ditentukan sejak awal pasien masuk rawat inap oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama, berupa :
1) Perkiraan lama perawatan
2) Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah / setelah pasien pulang.

2. Pengkajian Ulang :
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama memeriksa pasien rawat inap :
1) Setiap hari, minimal satu kali, termasuk di akhir pekan dan hari libur.

6
 2) Saat ada perubahan signifikan.
3) Terdapat masalah baru dalam masa perawatannya.
b. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama berhalangan melaksanakan
tugasnya maka wajib menghubungi dokter spesialis yang setara untuk melakukan
pengkajian ulang terhadap pasien. Bila tidak ada maka dokter lain yang mewakili harus
memiliki keahlian yang mendekati dan atas seijin manajemen / direksi agar kualitas
pengkajian ulang yang dilakukan tetap terjaga.
c. Dokter ruangan melakukan pengkajian ulang pada:
1. Pasien yang baru pindah dari ruang rawat inap ke ruang intensif atau sebaliknya
2. Pasien yang baru selesai dilakukan tindakan operasi, angiografi, hemodialisa,
endoskopi, kuretase dan dirawat inap.
3. Pasien yang mengalami perubahan signifikan, dengan masalah baru dalam masa
perawatannya.
d. Pengkajian ulang ditulis pada formulir catatan terintegrasi.
e. Semua pasien rawat inap mendapat asuhan medis dan keperawatan sesuai dengan
kompetensi profesinya mengikuti format Subjective-Objective- Assessment- Planning
( yang meliputi perkembangan pasien, respon pengobatan, rencana pengobatan dan rencana
pulang) yang di dokumentasikan di catatan terintegrasi di dalam rekam medis.
f. Yang berhak mengisi catatan terintegrasi antara lain:
1) Dokter
2) Perawat
3) Ahli gizi
4) Apoteker
5) Fisioterapis
g. Catatan terintegrasi bukan merupakan pengganti asuhan keperawatan.
h. Perawat mengisi catatan terintegrasi pada saat:
a. Menerima pasien baru
b. Operan jaga/shift
c. Terjadi perubahan kondisi pasien diluar rencana kerja
d. Pasien dilakukan perpindahan ruangan
i. Pasien hemodialisis (HD) dilakukan asesmen ulang setiap kali selesai menjalani hemo-
dialisis (HD)
j. Pengkajian ulang pasien hemodialisis (HD) ditulis pada lembar observasi pasien
hemodialisis (HD) dan catatan terintegrasi.
k. Pasien kemoterapi dilakukan pengkajian ulang setiap hari dan ditulis pada catatan
terintegrasi.

7
 3. Pengkajian Pasien Non Akut :
a. Pengkajian ulang dapat dilakukan oleh dokter beberapa hari sekali.
b. Pada saat pasien rencana pulang (pasien rawat inap).
c. Jika Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama membutuhkan pengkajian ulang
oleh konsultan lain, maka dapat membuat konsultasi ulang sesuai kebutuhan pasien.
d. Konsultan dapat menentukan kebutuhan interval pengkajian ulang sesuai keadaan pasien.
e. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

D. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN ATAU POPULASI KHUSUS

Tindak lanjut yang dilakukan apabila pasien dirawat inap menggunakan pengkajian khusus sebagai
berikut :

1. ASESMEN ANAK ( USIA 0 – 18 TAHUN )

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan
secara verbal:
a. Anamnesis sangat diperlukan terutama autoanamnesis dari pihak ibu atau keluarga
dekat, terutama mengenai riwayat tumbuh kembang dan imunisasi anak
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi
c. Tahapan asesmen berupa :
1) Keadaan Umum :
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
 Tonus otot : normal, menigkat, menurun / flaksid
 Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
2) Kepala :
 Tanda trauma
 Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
3) Wajah :
 Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
 Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut
4) Leher : kaku kuduk
5) Dada :
 Inspeksi : stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
 Palpasi : simetris kiri dan kanan
 Perkusi : sonor / redup / hipersonor
 Auskultasi :

8
 Paru : Suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing Jantung :
regular, kecepatan, irama jantung, murmur
6) Abdomen :
 Inspeksi : cembung, datar, cekung
 Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
 Perkusi : timpani, redup
 Auskultasi : bising usus meningkat / normal / menurun
7) Ekstremitas / anggota gerak :
 Nadi brachialis
 Tanda trauma
 Tonus otot dan pergerakan
 Suhu, warna kulit dan capillary refill
 Nyeri
8) Pemeriksaan neurologis :
Glasgow Coma Scale Anak
Mata ( E ) Nilai
Buka mata spontan 4
Perlu rangsang suara 3
Perlu rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1

Verbal ( V ) Nilai
Babbling 5
Irritable, menangis 4
Menangis dengan rangsang nyeri 3
Mengerang dengan rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1

Motorik ( M ) Nilai
Pergerakan spontan 6
Menarik dengan sentuhan 5
Menarik dengan rangsang nyeri 4
Postur fleksi 3
Postur ekstensi 2
Tidak ada respon 1

9
2. ASESMEN GERIATRI ( USIA DIATAS 65 TAHUN )
Pasien geriatri memiliki beberapa ciri khas yaitu : multipatologi, tampilan gejala dan
tanda penyakit tidak khas, daya cadangan faali menurun, biasanya disertai gangguan status
fungsional dan terkadang disertai dengan gangguan nutrisi.
Pengkajian pasien geriatri dilakukan pada usia  60 tahun
Tahapan asesmen berupa :
a. Keadaan umum dan tanda vital :
 Tingkat kesadaran
 Kontak mata
b. Kepala :
 Tanda-tanda trauma
 Tonus dan kekuatan otot wajah : paralisis atau kelemahan
c. Mata :
 Ketajaman penglihatan : menggunakan snellen chart dan funduscopi, periksa
ada/tidaknya kelainan refraksi, katarak, glaucoma dan kelainan mata lainnya
d. Telinga :
 Periksa ketajaman pendengaran (apakah pasien dapat mendengar suara dengan baik
saat berkomunikasi)
 Pemeruksaan otoskop diperlukan untuk melihat ada/tidaknya kelainan pada liang
telinga (serumen prop, membrane timpani perforasi)
e. Gigi, mulut dan tenggorokan : (gigi palsu dilepaskan saat pemeriksaan)
 Gigi geligi : ada tidaknya karang gigi, gigi berlubang atau sisa akar gigi
 Mukosa gusi : mudah berdarah/tidak. Adakah tanda-tanda lesi pre cancer (leukoplakia)
 Dinding faring, tonsil : hiperemis, hipertrofi
f. Leher :
 Pembesaran tiroid
g. Dada :
 Inspeksi : stridor, retraksi sela iga
 Palpasi : simetris kiri dan kanan
 Perkusi : sonor/redup/hipersonor
 Auskultasi :
Paru : suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing
Jantung : regular, kecepatan, irama jantung, murmur, gallop
h. Abdomen :
 Inspeksi : cembung, datar, cekungd
 Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri

10
  Perkusi : timpani, redup
 Auskultasi : bising usus meningkat/normal/menurun
i. Ekstremitas / anggota gerak :
 Nadi brachialis
 Tanda trauma
 Tonus otot dan pergerakan : ada tidaknya kelemahan atau kelumpuhan
 Suhu, warna kulit dan capillary refill
 Nyeri
j. Pemeriksaan neurologis :
 Pemeriksaan neurologis umum : kaku kuduk, reflex, kekuatan motoris sensoris
 Fungsi kognitif : SHORT PORTABLE MENTAL STATUS
QUESTIONNAIRE

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa sekarang
(hari/tanggal/tahun)
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda
5. Dimana alamat anda (tanyakan bila
6. tidak memiliki telephon)
7. Berapa umur anda
8. Kapan anda lahir
9. Siapa Presiden Indonesia sekarang
10. Siapa Presiden sebelumnya
11. Siapa nama kecil ibu anda
12.Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi
3 lagi untuk hasil angka pertama

KETERANGAN :
Kesalahan 0 – 2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 7 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

11
3. ASESMEN PASIEN PENYAKIT TERMINAL
Penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang tidak dapat diobati, bersifat progresif
dan pengobatannya hanya bersifat paliatif (mengurangi gejala dan keluhan, memperbaiki
kualitas hidup).
a. Kriteria penyakit terminal :
1) Penyakit tidak dapat disembuhkan
2) Mengarah pada kematian
3) Diagnosa medis sudah jelas
4) Tidak ada obat untuk menyembuhkan
5) Prognosa jelek
6) Bersifat progresif
b. Asesmen pada pasien penyakit terminal :
1) Asesmen fisik
Meliputi pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis sesuai standar disiplin klinis
yang difokuskan pada skrining nyeri.
2) Asesmen psikologi
Dilakukan oleh psikiater atau psikolog yang terlatih. Pada prinsip asesmen ini dibutuhkan untuk
mencegah terjadinya :
 Ketergantungan tinggi
 Kehilangan kontrol
 Kehilangan produktifitas
 Hambatan dalam berkomunikasi
3) Asesmen sosial
 Menarik diri
 Isolasi sosial
4) Asesmen spiritual
Asesmen biasanya dilakukan oleh pemuka agama sesuai dengan agama yang dianut
pasien. Pada prinsipnya asesmen ini bertujuan memberikan kenyamanan secara
spiritual kepada pasien, memberikan harapan kesembuhan pada pasien

4. ASESMEN NYERI KRONIS DAN INTENS

a. SKRINING PASIEN YANG BERISIKO NYERI
Dilakukan pada seluruh pasien di RSUD Kertosono baik pasien rawat jalan, pasien
rawat inap maupun pasien emergency, baik pada kunjungan pertama maupun hari
berikutnya.
Kegiatan yang dilakukan setiap hari terhadap individu yang berisiko mengalami
nyeri bersamaan dengan pelaksanaan asuhan medis maupun asuhan

12
 keperawatan, dengan menanyakan kepada individu tersebut maupun keluarga terdekatnya
(pada individu usia anak atau usia lanjut) dan/ atau melakukan inspeksi visual terhadap
tingkah laku yang berhubungan dengan respon terhadap nyeri. Beberapa hal yang dapat
dijadikan alat untuk pertanda adanya nyeri atau rasa tidak nyaman atas kondisi sakitnya:
1. Individu/ pasien menyatakan saat ini masih merasakan nyeri
2. Adanya perubahan kondisi/ penyakit individu/ pasien
3. Pasien didiagnosa penyakit kronis yang berisiko mengalami nyeri (chronic
painful disease)
4. Pasien mempunyai riwayat keluhan nyeri kronis
5. Pasien mendapatkan pengobatan yang dapat menimbulkan efek samping berupa nyeri
dalam 72 jam
6. Individu yang menunjukkan tingkah laku yang berhubungan dengan kondisi
distress (distress-related behaviour)
7. Keluarga memberitahukan bahwa individu mengalami nyeri

b. ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI

1. Pengkajian
Dilakukan bilamana hasil skrining menunjukkan adanya nyeri.
Pengkajian nyeri meliputi sedikitnya :
a. Lokasi nyeri
b. Penjalaran nyeri
c. karakter nyeri
d. intensitas nyeri
e. Onset dan durasi nyeri
f. Gejala penyerta yang menyertai nyeri
g. Faktor – faktor yang memperberat maupun memperingan nyeri

2. Visual Analogue Scale

a. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi:Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

13
 c. Skor Nyeri :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasinyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masihrespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.

3. Skala Nyeri Wong-Baker Faces Pain Rating Scale.

a. Indikasi :
- Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka.
- Pada anak- anak < 9 tahun.
b. Instruksi :
- Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

- Keterangan:
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri
samasekali
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
8-9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)

14
 c. PENGKAJIAN ULANG NYERI
1. Perawat melakukan penilaian ulang nyeri pada keadaan sebagai berikut :
a. Pasien yang berpotensi mengalami nyeri (pasien pasca operasi, pasien Onkologi,
pasien dengan nyeri kronik) sedikitnya setiap 2 jam pada 24 jam pertama,
kemudian setiap 4 jam pada 24 jam berikutnya.
b. Dalam waktu 15-30 menit setelah intervensi penanganan nyeri dengan obat
intravena, 60-120 menit setelah intervensi melalui jalur oral atau intramuskular.
c. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
d. Bila nyeri telah teratasi, kembali dilakukan pengkajiansetiap shift perawat
e. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila diperlukan sesuai dengan
proses kunjungan pasien (misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau
dilakukan tindakan rawat jalan)
2. Pada penilaian ulang nyeri dikaji :
a. Ada/ tidaknya nyeri
b. Intensitas nyeri
c. Lokasi nyeri, bila berubah
d. Kualitas nyeri, bila berubah
e. Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila berubah
f. Efek samping obat nyeri yang diberikan
g. Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri
3. Hal-hal yang perlu segera dilaporkan ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
adalah sebagai berikut :
a. Nyeri yang tidak terkontrol, tidak dapat diatasi
b. Intervensi nyeri yang tidak mencapai tujuan penanganan nyeri dalam jangka
waktu yang sesuai dengan intervensi
c. Nyeri baru atau nyeri yang memberat
d. Efek samping pengobatan nyeri, termasuk namun tidak terbatas pada: depresi
napas, sesak napas, perubahan status mental, mioklonus, mual dan muntah yang
tidak teratasi, retensi
e. Sensorik/motorik

5. ASESMEN WANITA HAMIL DAN MELAHIRKAN

Dilakukan asesmen meliputi:
a. Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi :
1) Kehamilan pertama dan seterusnya sampai kehamilan sekarang ; ditulis Gravida 1, 2,
3 dst

15
 2) Siapa yang menolong persalinan pertama dan seterusnya; misal dokter spesialis,
dokter umum, bidan, dukun beranak dll
3) Jenis persalinan ; apakah persalinan normal / pervaginam atau melalui operasi sectio
caesaria
4) Penyulit kehamilan / persalinan ; dituliskan bila ada kelainan selama hamil atau pada
saat persalinan
5) Kondisi anak ; diberikan keterangan kondisi anak waktu lahir, hidup, cacat atau
meninggal
b. Riwayat kontrasepsi : apa selama sebelum hamil memakai kontrasepsi, ditulis pula jenis
kontrasepsi dan dipakai sejak berapa lama.
c. Riwayat haid: kapan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Siklus berapa lama. Lamanya
saat haid, banyaknya darah haid diukur dari berapa kali mengganti pembalut per hari, ada
tidaknya nyeri waktu haid.
Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum : dilihat kondisi keseluruhan baik, tampak sakit sedang atau sakit
berat
 Kesadaran : compos mentis atau menurun, bila menurun deskripsikan dalam GCS
 Tekanan darah : dituliskan Systole dan Diastolic nya dalam mmHg
 Berat badan : ditulis dalam kg BB
 Nadi : dihitung berdasarkan denyut nadi arteri radialis berapa kali per menit
 Pernafasan : dihitung pernafasan berapa kali per menit
 Suhu : dilakukan pencatatan suhu axilla atau pun di telinga dalam derajat Celsius
 Mata: periksa apa konjungtiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak
 Leher: apakah normal, ada pembesaran kelenjar getah bening atau tidak
 Paru: suara pernafasan vesikuler atau ada kelainan, ronchi ada / tidak, wheezing ada /
tidak
 Jantung: pada auskultasi bagaimana bunyi jantung I dan II, ada irama gallop atau tidak
 Abdomen : bagaimana turgor kulit, adakah nyeri tekan atau tidak, peristaltic
usus normal, menurun atau meningkat
 Ekstremitas: apa ada edema tungkai atau tidak
 Varices: apakah ada varices atau tidak

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan obstetri tergantung umur kehamilannya.
Pemeriksaan luar meliputi :
 Inspeksi : apakah perut tampak membuncit.
 Palpasi : sesuai Leopold I – IV.

16
  Kontraksi : apakah ada atau tidak.
 Auskultasi : periksa denyut jantung janin dengan Laenec atau CTG.
 Pemeriksaan dalam : tidak semua dilakukan pemeriksaan ini.
 Vaginal Toucher: bagaimana keadaan portio, apakah sudah ada pembukaan atau belum,
bila sudah ada berapa pembukaannya, apakah ketuban teraba atau tidak.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
 Inspeksi: bagaimana keadaan vulva apakah ada perdarahan atau ada cairan yang keluar,
juga adakah oedem atau tidak. Periksa juga uretra
 Inspekulo: bagaimana keadaan vagina, normal atau ada kelainan, bagaimana portio apa
ada kelainan atau normal
 Vagina Toucher : uterus apakah teraba, posisi antefleksi atau posisi lainnya. Ada nyeri
pada adnexa atau tidak, menonjol atau normal. Adakah nyeri pada daerah cavum
douglassi atau tidak

6. ASESMEN PASIEN TERMINASI KEHAMILAN

Indikasi terminasi kehamilan dapat dibagi menjadi :
a. Alasan kesehatan
b. Alasan mental
c. Alasan cacat bawaan si janin
d. Alasan seksual

Persiapan terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan harus dilakukan dalam rangka kerja hokum dan terbatas oleh
hokum yang relevan bervariasi antara pemerintah Australia dan Selandia Baru. Para praktisi
harus mengenal kondisi daerahnya.
Tidak semua wanita yang memutuskan untuk melakukan terminasi kehamilan akan
melakukannya dan proses pengambilan keputusan ini harus didukung oleh praktisi kesehatan
yang terkait, dengan spesifikasi informasi yang akurat dan dukungan serta konseling kritis.
Berdasar kondisi klinis setiap perempuan, kebutuhan dan preferensi, preparasi untuk terminasi
kehamilan meliputi :
a. Konfirmasi kehamilan dan penilaian gestasi berdasarkan sejarah klinis dan pengujian, tes
kehamilan dan atau pengujian ultrasound.
b. Untuk menghindari prosedur yang tidak perlu jika seorang perempuan tidak hamil atau
keguguran sudah terjadi.

17
 c. Untuk memeriksa kehamilan ektopik.
d. Untuk meyakinkan pemilihan prosedur yang tepat. Ultrasound mungkin
diperlukan untuk menilai gestasi secara lebih tepat jika ditawarkan aborsi medis.
e. Sejarah umum dan pengujian untuk menilai resiko medis.
f. Golongan darah dan status rhesus. Untuk mengidentifikasi rhesus negative pada
perempuan, pemberian Anti-D, mencegah imunisasi rhesus dan tindak lanjutnya pada saat
kehamilan
g. Antibiotik profilaksis atau tes untuk infeksi genital
h. Rencana kontrasepsi berkelanjutan setelah terminasi

7. ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN TERLANTAR

Definisi :
 Korban kekerasan meliputi kejadian cedera fisik yang terjadi karena kesengajaan
(intentional physical injury) dan juga trauma psikologis sebagai akibat kekerasan antar
pribadi, perkosaan, penganiayaan, serangan pada kriminalitas dan kejadian yang terkait
lainnya
 Penelantaran anak (child neglect) adalah setiap penelantaraan oleh orang dewasa sebagai
orang tua atau wali
Pemeriksaan dan tatalaksana :
a. Anamnesa / riwayat yang umum didapatkan pada kasus penganiayaan
 Keterlambatan dalam mencari pertolongan
 Adanya perilaku anak yang merangsang terjadinya kemarahan pengasuh
 Sikap pengasuh / orang tua / wali yang tidak wajar
 Adanya pola bertambah berat dan lebih sering terjadi cidera apabila tidak
dilakukan intervensi
 Stress atau krisis dalam keluarga / pengasuh
b. Asesmen medis dugaan kekerasan fisik :
 Adanya abrasi, botak, gigitan, memar, luka bakar, trauma gigi, fraktus, laserasi,
bekas ikatan dan lain-lain
 Cedera dapat dalam berbagai fase penyembuhan
 Pemeriksaan radiologis untuk trauma survey atas indikasi
 Skrining gangguan perkembangan mengikuti alur Manajemen Terpadu Balita Sakit
(MTBS)
 Skrining gangguan perilaku yang dilakukan oleh psikiater atau psikolog

c. Asesmen medik korban seksual :

 Pemeriksaan fisik menurut standar pemeriksaan kasus pemerkosaan

18
  Pengobatan trauma fisik dan psikologik
 Pengobatan dan atau pencegahan penyakit hubungan seksual dan kelamin

8. ASESMEN PASIEN INFEKSIUS / PENYAKIT MENULAR

Definisi :
Penyakit yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur yang menyerang tubuh manusia dan
dapat menular kepada orang lain
Pembagian infeksi menular :
b. Penularan melalui kontak
Transmisi kontak langsung dapat terjadi pada kontak kulit dengan kulit dan berpindahnya
organisme pada pasien atau antar dua pasien. Misal pada pasien herpes zooster,
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), rabies
c. Penularan melalui percikan (droplet)
Transmisi droplet dapat melalui kontak dengan konjungtiva, membrane mukosa hidung
atau mulut individu yang rentan oleh percikan partikel besar yang mengandung
mikroorganisme. Misal pada infeksi parotitis, rubella, pertusis
d. Penularan melalui udara (airbone)
Penularan melalui penyebaran partikel kecil ke udara secara langsung atau melalui
partikel debu yang mengandung mikroorganisme infeksius. Misal pada infeksi
tuberculosis, campak, varicella
Asesmen umum :
Meliputi pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas sesuai
standar pemeriksaan yang ada
Asesmen khusus :
Ditujukan lebih kearah diagnostik, terapi dan perlindungan terhadap penularan infeksi baik
terhadap diri pasien maupun ke orang lain. Penempatan pasien pada kamar isolasi diperlukan
bagi pasien dengan infeksi menular.

9. ASESMEN PASIEN STATUS IMUNITAS RENDAH

Definisi :
Kondisi abnormal dimana kemampuan seseorang untuk melawan infeksi menurun
Keadaan – keadaan yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh:
a. Human Immunodeficiency Virus (HIV), kanker seperti leukemia, limfoma atau
multiple lipoma, Steven-Johnson syndrome, anemia aplastic.
b. Penyakit kronis, seperti gagal ginjal stadium akhir, diabetes, sirosis hepatitis
c. Pasien yang mendapatkan pengobatan seperti kemoterapi, radiasi
d. Penyakit autoimun seperti Sistemik Lupus Eritematosus (SLE), Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP) dan lain – lain.
19
 Urutan asesmen :
a. Anamnesa
 Keluhan utama.
 Riwayat penyakit sekarang.
b. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit yang dialami
pasien sebelumnya sepertid diabetes, Human Immunodeficiency Virus (HIV), kanker dan
lain-lain.
c. Riwayat pemakaian obat – obatan immunocompremise.
d. Riwayat sosioekonomi : Human Immunodeficiency Virus (HIV) (riwayat seksual,
penggunaan obat terlarang).
Pada prinsipnya asesmen pada pasien immunocompremise mengkhususkan pada kelainan–
kelainan yang umumnya didapatkan pada pasien :
a. Tanda – tanda penyakit kronis : clubbing finger, acites, oedema, pembesaran organ limpa
/ spleen, pembesaran kelenjar getah bening (limphadenopathy), tanda penggunaan obat
steroid yang lama (moon face diikuti kenaikan berat badan).
b. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu diingat adakah tanda– tanda operasi :
luka bekas operasi transplantasi hati, ginjal atau bekas luka operasi jantung.
c. Status nutrisi ; adakah tanda – tanda penurunan berat badan yang signifikan, adakah
gangguan penyakit gastrointestinal yang berat.
d. Evaluasi lebih lanjut pencetus / yang memberatkan terjadinya infeksi pada pasien
: kateter urin, NGT dan lain-lain.
e. Infeksi – infeksi nosokomial yang umumnya terjadi : candidiasis oral, infeksi paru
dengan perburukan yang cepat (pneumonia dan tuberculosis) dan sepsis.

Pasien dengan penurunan imunitas ditempatkan di ruang isolasi dengan tekanan positif dan
petugas kesehatan harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).

10. ASESMEN GIZI

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Screening Tool (MST), yang
bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mempunyai resiko
kurang gizi. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan perhitungan IMT dan < 5 tahun
dengan grafik Z-Score (WHO, 2005).
a. Assessment Gizi Pasien Dewasa
Ketujuh langkah MST adalah sebagai berikut Pengukuran
alternative:
1) Jika kehilangan berat badan 1 kg sampai 5 kg, maka diberi skor 1

20
2) Jika kehilangan berat badan 6 kg sampai dengan 10 kg, maka diberi skor 2
3) Jika kehilangan berat badan 11 kg sampai dengan 5 kg, maka diberi skor 3
4) Jika kehilangan berat badan lebuh dari 15 kg, maka diberi skor 4
5) Jika ragu-ragu dalam mengidentifikasi kehilangan berat badan, maka diberi skor 2
6) Adanya penurunan nafsu makan diberi skor 1
7) Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien mengalami
resiko gizi kurang.
8) Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakn strategi keperawatan berikut ini
a) Resiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia >75 tahun (tiap
tahun)
b) Resiko sedang
Observasi :
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan)
 Jika asupan tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur.
c) Resiko tinggi
Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan)

d) Untuk semua kategori

 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
 Catat kategori malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diit khusus dan ikuti kebijakan setempat.

21
 b. Assesmen Gizi Pasien Anak
Asesmen nutrisi pada anak dilakukan dengan menggunakan tabel WHO 2005 untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien anak yang mengalami risiko nutrisi baik gizi
buruk, gizi kurang maupun obesitas.
Langkah dalam melakukan penilaian status gizi anak adalah melihat kategori status
gizi anak berdasarkan tabel sbb :
JENIS INDEKS KATEGORI AMBANG BATAS
PENGUKURAN STATUS GIZI (Z-Score)
Anak Usia 0 – 60 Berat Badan Gizi Buruk < -3 SD
bulan menurut Umur Gizi Kurang -3 SD sampai dengan < -2 SD
(BB/U) Gizi Baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi Lebih >2 SD
Anak Usia 5 – 18 Indek Massa Sangat Kurus < -3 SD
tahun Tubuh menurut Kurus -3 SD sampai dengan < -2 SD
Umur (IMT/U) Normal -2 SD sampai dengan 1 SD
Gemuk > 1 SD sampai dengan 2 SD
Obesitas >2 SD

1) Asesmen gizi pasien anak > 5 tahun Menggunakan

IMT dengan rumus : BB / TB (m)2 Klasifikasi :
 Sangat Kurus : <-3 SD
 Kurus : -3 SD sampai dengan <-2 SD
 Normal : -2 SD sampai dengan 1 SD
 Gemuk : >1 SD sampai dengan 2 SD
 Obesitas : >2 SD
2) Asesmen gizi pasien anak < 5 tahun
Dengan melihat grafik Z-Score WHO 2005 : BB/TB, BB/U, TB/U
Usia 0-2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda Usia
2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda Kriteria :
 Obesitas : > 3 SD
 Gizi Lebih : 2 SD – 3 SD
 Gizi Baik : -2 SD – 2 SD
 Gizi Kurang : -2 SD - -3 SD
 Gizi Buruk : -3 SD

22
11. RESIKO JATUH
a) Pasien dewasa
 Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :

Faktor Instrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan dengan

dengan kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang berantakan,
diperkirakan  Inkontinesia pencahayaan kurang, kabel
 Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilisasi  Dudukan toilet yang rendah
 Usia >65 tahun  Kursi atau tempat tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkpanjangan
 Status kesehatan yang buruk  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau serangan Iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack- TIA)
 Pingsan
 Serangan jantung (Dropp
Attack)

 Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaan : 31%
b) Gangguan gaya berjalan/keseimbangan : 17%
c) Vertigo : 13 %
d) Serangan jantung : 10%
e) Gangguan kognitif : 4%
f) Hipotensi postural : 3%
g) Gangguan visus : 3 %
h) Tidak diketahui : 18%

23
 ASESMEN RISIKO JATUH
BERDASARKAN FALL MORE SCALE
SCORE
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat – alat bantu Tidak ada/bedrest/dibantu perawat 0
Kruk / tongkat 15
Kursi / perabot 30
Menggunakan infus/ heparin/ Ya 0
pengencer darah/ obat risiko jatuh Tidak 20

Gaya berjalan Normal/ bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kemampuan 0
Lupa akan keterbasan/ pelupa 15
Penggunaan medikamentosa Sedatif 10
Post anestesi umum/ regional 20
Skor total

Pencegahan Risiko Jatuh

RESIKO RENDAH RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI
SKOR 0-5 SKOR 6-13 SKOR ≥14
Pastikan bel mudah dijangkau Lakukan semua pedoman Lakukan semua pedoman
pencegahan untuk resiko pencegahan untuk resiko
rendah rendah dan sedang
Roda tempat tidur pada posisi Pasangkan gelang Kunjungi dan monitor kamar
terkunci khusus(warna kuning) pasien setiap 1jam
sebagai tanda resiko jatuh
Posisikan tempat tidur Tempatkan tanda resiko jatuh Tempatkan pasien di kamar
padaposisi terendah pada daftar nama yang paling dekat dengan
pasien(warna kuning) nurse station (jika
memungkinkan)

24
Pagar tempat tidur dinaikkan Beri tanda resiko pasien

25
 jatuh pada pintu kamar
pasien

 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat ketegori risiko jatuh dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
 Pencegahan resiko jatuh :
i. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
o Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
o Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
terpasang dengan baik
o Ruangan rapi
o Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
o Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
o Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
o Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan dan
berfungsi)
o Pantauan efek obat-obatan
o Sediakan dukungan emosional dan psikologis
o Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
ii. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini :
o Beri tulisan di depan kamar pasien “ Pencegahan Jatuh”
o Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakai di pergelangan
tangan pasien.
o Sandal anti-licin
o Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
o Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
o Nilai kebutuhan akan :
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekkatan dengan pos perawatan (nurse station)

26
b. Pasien anak
Asesmen risiko jatuh pada anak dilakukan pada anak umur > 1 bulan sampai dengan 18
tahun. Asesmen pada anak – anak menggunakan skala “humpty dumpty”.

Parameter Kriteria Nilai skor

Usia <3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigenasi(diagnose respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,dsb) 2
Gangguan prilaku/ psikiatri
Diagnose lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan Dalam 48 jam 2
/sedasi/anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan, sedasi/ 1
anesthesi
2. Penggunaan Penggunaan multiple : sedatif, obat 2
medika mentosa hypnosis,barbiturat, antidepresan, fenotiazin,
pencahar, diuritik,narkotika, Penggunaan salah satu
di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Jumlah skor

27
 Kategori risiko jatuh :
Risiko rendah : skor 7-11
Risiko tinggi : skor >12

Tata laksana keselamatan pasien jatuh pada anak

dengan kriteria rendah dan tinggi
No Kriteria Rendah (nilai 7-11) Kriteria tinggi(nilai >12)
1 Orientasi ruangan Identifikasi pasien dengan stiker
humpty dumpty ditempat tidur dan
papan nama pasien
2 Posisikan tempat tidur rendah rem terkunci Edukasi pasien / orang tua tentang
pencegahan risiko jatuh
3 Jeruji samping naikan 2- 4x, tentukan jarak yang Cek kondisi pasien setiap jam
cukup terutama kemungkinan pasien terperangkap,
gunakan prosedur keselamatan tambahan
4 Gunakan alas kaki anti licin untuk memindahkan Dampingi pergerakan pasien
pasien,
5 Kaji dan bantu kebutuhan pasien Letakkan pasien pada tempat tidur
dengan benar
6 Tempatkan tombol panggil yang mudah dijangkau, Evaluasi tindakan yang telah
edukasi orangtua cara penggunaannya diberikan
7 Ruangan pasien terbebas dari peralatan yang Ruangan terbebas dari peralatan
berbahaya yang tidak diperlukan
Pencahayaan cukup, lampu dihidupkan Pengamanan protektif terhadap
celah
8 Dokumentasikan cara pencegahan jatuh dan Pastikan pintu tetap terbuka
rencana perawatan sampai ada penanganan spesifik/
isolasi

28
 B A B IV
DOKUMENTASI

A. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Formulir pengkajian pasien rawat jalan

B. PENGKAJIAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT :

1. Formulir pengkajian Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Formulir Pengkajian Risiko Jatuh
3. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
4. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
5. Formulir lembar konsultasi
6. Formulir Observasi Khusus
7. Formulir persetujuan tindakan medis
8. Formulir penolakan tindakan medis
9. Formulir pengkajian edukasi pasien
10. Formulir catatan edukasi

C. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP :

1. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap
2. Formulir pengkajian ulang pasien rawat inap
3. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap anak
4. Formulir pengkajian ulang resiko jatuh dewasa
5. Formulir pengkajian ulang resiko jatuh anak
6. Formulir pengkajian keperawatan perinatal
7. Formulir pengkajian edukasi pasien dan keluarga
8. Formulir pengkajian perioperatif
9. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap obstetric
10. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap gynecology
11. Formulir pengkajian sebelum sedasi
12. Formulir Pengkajian Restrain
13. Formulir Catatan Terintegrasi

D. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN ATAU POPULASI KHUSUS :

1. Formulir Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Formulir pengkajian keperawatan perinatal
3. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap anak
4. Formulir pengkajian geriatri
29
5. Formulir pengkajian awal pasien menjelang akhir hayat (pasien terminal)
6. Formulir pengkajian ulang pasien menjelang akhir hayat
7. Pengkajian Nyeri
8. Monitoring Nyeri
9. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap obstetric
10. Formulir pengkajian awal pasien rawat inap gynecology
11. Formulir Pengkajian Pasien Dengan Kekerasan Dalam Rumah Tangga
12. Formulir pengkajian pasien isolasi dan immunocompromised
13. Formulir pengkajian geriatric
14. Formulir pengkajian pasien anak terlantar
15. Formulir pengkajian akibat terjadinya kekerasan seksual
16. Formulir penerimaan pasien dengan NAPZA, alkoholisme dan gangguan perilaku.

Ditetapkan di Nganjuk
pada tanggal
DIREKTUR RSUD KERTOSONO,

DR. TIEN FARIDA YANI, MMRS

Pembina
NIP. 19730308 200501 2 011

30