PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jalan. Kolonel H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telepon : 0711-5610491 Faksimile : 0711-5610494
E-mail : rskgm.provsumsel@yahoo.com, Website : rskgm.provsumsel.go.id

SURAT PERSETUJUAN MENTOR

Nomor: /RSKGM/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Sofia Enizar, M. Kes
NIP : 19720811 200212 2 004
Jabatan : Dokter gigi ahli madya

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memberikan izin dan persetujuan kepada:
Nama : drg. Karimah
NIP : 19920426 202203 2 009
Jabatan : Fungsional Medis Dokter Gigi Ahli Pertama

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi di wilayah kerja Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Provinsi Sumsel sebagai syarat Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Provinsi Sumatera Selatan dengan judul aktualisasi “Upaya Peningkatan Skill dan
Pelayanan Melalui Pelaksanaan Laporan Kasus Bagian Bedah Mulut Bagi Tenaga di
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan”
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Agustus 2022

Yang membuat persetujuan
Peserta, Kasie Pelayanan Medis RSKGM

drg. Karimah drg. Sofia Enizar,M. Kes

NIP. 19920426 202203 2 009 NIP. 19720811 200212 2 004
 SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.,
Direktur Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Karimah
NIP : 19920426 202203 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Dokter Gigi ahli pertama
Instansi : Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Pemprov Sumatera Selatan

Bersama ini saya ingin mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan

aktualisasi di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan. Adapun judul
laporan aktualisasi yang saya buat adalah “Upaya Peningkatan Skill dan Pelayanan
Melalui Pelaksanaan Laporan Kasus Bagian Bedah Mulut Bagi Tenaga di Rumah
Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan”.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, mohon kiranya Ibu
dapat memberi izin kepada saya untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi sesuai dengan
jadwal yang telah disusun.

Palembang, Agustus 2022

Hormat saya,

drg. Karimah
NIP 19920426 202203 2 009
 LAMPIRAN KARTU BIMBINGAN

Nama : drg. Karimah

NIP : 19920426 202203 2 009
Instansi kerja : Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
Jabatan : Fungsional Medis Dokter Pertama
Isu : Belum Terselenggaranya Laporan Kasus di Rumah Sakit Khusus Gigi
dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan Untuk Meningkatkan Keilmuan
dan Kerjasama Interdisipliner di Bidang Kedokteran Gigi
Mentor : drg. Sofia Enizar, M. Kes
Jabatan : Dokter gigi ahli madya

NO TANGGAL CATATAN TINDAK PARAF

BIMBINGAN LANJUT MENTOR

1.

2.

3.

4.
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jalan. Kolonel H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telepon : 0711-5610491 Faksimile : 0711-5610494
E-mail : rskgm.provsumsel@yahoo.com, Website : rskgm.provsumsel.go.id
SURAT PERSETUJUAN
Nomor: /RSKGM/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Sofia Enizar, M. Kes
NIP : 19720811 200212 2 004
Jabatan : Dokter gigi ahli madya

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memberikan izin dan persetujuan kepada:
Nama : drg. Karimah
NIP : 19920426 202203 2 009
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi di wilayah kerja Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Provinsi Sumsel sebagai syarat Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Provinsi Sumatera Selatan dengan judul aktualisasi “Upaya Peningkatan Skill dan
Pelayanan Melalui Pelaksanaan Laporan Kasus Bagian Bedah Mulut Bagi Tenaga di
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan”
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Agustus 2022

Peserta, Yang membuat persetujuan
Kasie Pelayanan Medis RSKGM

drg. Karimah drg. Sofia Enizar, M. Kes

NIP. 19920426 202203 2 009 NIP. 19720811 200212 2 004