FORMULIR PERMOHONAN

PENCABUTAN IJIN

IDENTITAS PEMOHON :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Alamat :

4. Nomor Telepon :

JENIS PERIJINAN YANG AKAN DI CABUT :

1. No. Surat Ijin :

2. Nama Usaha :
3. Alamat Usaha :

PERSYARATAN :

Surat Permohonan Pencabutan Ijin

Surat Pernyataan Dari Instasi Terkait

Surat Ijin Asli

Surat Kuasa

Palembang,

Pemohon,

( )
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
& Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Palembang
Di –
Palembang

Dengan hormat,
Dengan Ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Karimah
Nik : 1671066604920003
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Lr. Produksim RT/RW : 023/005 No. 109
Pekerjaan/Profesi : Dokter Gigi

Mengajukan permohonan pencabutan Izin praktik, dengan data sebagai berikut :

Jenis Izin : Praktik Dokter Gigi

Nama Tempat Praktek/Kerja : Klinik Al- Syifa

Alamat Praktek Kerja : Jl. Dr M. Isa RT/RW : 017/005

Demikian lah surat permohonan ini saya buat, agar kiranya dapat segera diproses, atas kerja samanya
diucapkan terima kasih.

Palembang, 14 Februari 2022

Pemohon,

MateraI Rp.10.000,-

( KARIMAH )