FORMULIR PERMINTAAN BARANG

No. Surat permintaan :

Jumlah Perkiraan
No Nama Barang Merek Jenis Pemasok Perkiraan Harga Item Total Harga Alasan Permintaan

1 endomethasone endoseal sealer endo online 225000 1 225000 keperluan PSA (pasien udah ada)
2 k file ukuran 15-40 dentsply file endo online 50000 1 50000 Perawatan saluran akar
3 barbed broach dentsply jarum ekstirpasi online 90,000 1 90000 Perawatan saluran akar
4 endo acces bur dentsply bur endo online 40000 1 40000 perawatan saluran akar
5 bur zekrya 28mm dan 25 mm bur gigi online 60000 2 12000 separasi gigi
6 bur diamond 1 set high speed bur gigi online 195000 1 195000 bur gigi
7 bur veneer high speed bur gigi online 20000 2 20000 bur gigi
8 mahkota sementara anterior dan posterior online 45000 2 90,000 mahkota sementara

Palembang, ..............................................

Diminta Oleh : Disetujui Oleh : Diketahui Oleh :

( drg. Atika Samy Kencana ) ( Fauzi ) ( Septi Arniza ) ( Paseha )

Divisi : Poli Gigi Direktur Office Manager Bag. Purchasing