RM

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN No. RM :

DINAS KESEHATAN Nama :
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152, Telp. (0711) 5610491
Email :rskgm.provsumsel@yahoo.com Website http://rskgm.sumselprov.go.id/ Umur : Thn

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

A. MEDIS (DOKTER GIGI)
KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………..
……

RIWAYAT PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT ALERGI : ………………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : ………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK :
EO (Ekstra Oral) : :
Wajah : Simetris/ Asimetris
Pipi : Simetris/ Asimetris
Bibir : Simetris/ Asimetris
Limfenodu : Teraba/ Tidak Teraba
IO (Intra Oral) :
Mukosa Pipi : Sehat/ ada kelainan
Lidah : .....................................
Mukosa dasar mulut : ..................................
Pasien menggunakan gigi palsu : Tidak Ada / Ada
Mukosa Mulut (Deskripsi lesi / kelainan yang ditemukan) : ……………………………………………………………………………..

ODONTOGRAM : Keterangan Odontogram :

Keterangan Penandaan Gambar:

Jaringan keras : Panah merah ; Jaringan lunak : Lingkaran Merah

Diagnosa Utama/ DD : …………………………………………………………………………………………….

Rencana Perawatan : ……………………………………………………………………………………………..
Jam …………………………….WIB
 RM

TTD & Nama DPJP

( ...................................................)

B. KEPERAWATAN ( PERAWAT, TGM, DIETISIEN )

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri Berat

P (Penyebab) : □ Tanpa penyebab □ Dengan Penyebab

Q (Kualitas) : □ Nyeri Tajam ( Ngilu) □ Nyeri Tumpul ( Berdenyut/ berat)
R (Penyebaran) : □ Terlokalisir □ Tidak Terlokalisir
S (Keparahan) : □ 0 □ 1-3 □ 4-6 □ 7-10
T (Waktu) : □ Terus Menerus □ Spontan/ Tiba-tiba

SKRINING NYERI
 Tidak Nyeri
 Nyeri Kronis
 Nyeri akut
Nyeri Hilang Bila :
 Minum Obat
 Mendengar Musik
 Istirahat
 Berubah Posisi / Tidur
 Lain – lain
 Pemeriksaan intensitas nyeri:

STATUS FUNGSIONAL : (Kemampuan Pasien melakukan aktivitas fisik sehari-hari)

□ Mandiri □ Perlu bantuan , Sebutkan ............................................................................................................................................
□ Ketergantungan total , dilaporkan ke dokter pukul............................WIB

SKRINNING RESIKO JATUH (SKALA TIME UP AND GO) :

a. Perhatikan cara berjalan pasien akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak seimbang (sempoyongan/limbung)? □ ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
□ Ya □ Tidak
HASIL : □ Risiko Tinggi ( a dan b ditemukan )
□ Risiko rendah ( ditemukan a atau b )
□ Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )
Bila ada risiko, diberitahukan ke dokter □ ya , Pukul ….……..WIB □ Tidak

KEBUTUHAN EDUKASI :
a. Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Lainnya
b. Hambatan belajar : □ Tidak ada □ Lainnya: Bahasa/Penglihatan/Pendengaran/Sensori/Hilang Memori
c. Tingkat pendidikan : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3
d. Topik kebutuhan edukasi pasien :
 Pengetahuan tentang penyakit/diagnosis  Cara menyikat gigi
 Rencana tindakan medis  Penggunan obat
 Manajemen nyeri  Lainnya:

PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL – EKONOMI

STATUS PSIKOLOGI
□ Marah □ Cemas □ Gelisah
□ Takut □ Depresi □ Kecenderungan Bunuh Diri
□ Tidak Ada Masalah □ Lain - Lain
Gangguan Jiwa : □ Tidak □ Ya Ket : ………………………………………………………………………..
Motivasi Menerima Informasi : □ Siap □ Ragu-ragu □ Tidak Siap □ Tidak Mau
STATUS SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Cukup □ Kurang
STATUS EKONOMI □ Baik □ Cukup □ Kurang
PEKERJAAN ORANG TUA/ PASIEN
□ PNS/ TNI/ POLRI □ SWASTA □ LAIN-LAIN
PENDIDIKAN
□ SD □ SMP □ SMA □ DIPLOMA/ AKADEMI □ SARJANA □ PASCASARJANA □ LAINNYA
 RM

STATUS SPIRITUAL
Kebiasaan keteraturan beribadah □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
TD : mmHG ;
Nadi : x/mnt;
Suhu : C;
BB : kg ;
TB : cm;
Kesadaran : GCS

RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK DAN MENULAR : *Tandai () pada kolom Disangkal atau Tidak Disangkal

Penyakit/kelainan Disangkal Tidak Keterangan Penyakit/kelainan Disangkal Tidak Keterangan

disangkal (Obat,alat, disangkal (Obat,alat, dll)
dll)
Penyakit jantung HIV, AIDS, Sifilis
Hipertensi Kelainan
Pencernaan
Diabetes melitus Epilepsy
Alergi, Eksim, penyakt Kelainan kelenjar
kulit, dll ludah
Penyakit pernafasan Hepatitis A/ B/ C/.E
(Asma, PPOK, TB,
Pneumonia)
Penyakit Ginjal Hamil
Kelainan darah Covid
Lainnya

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN/SASARAN TERUKUR

○ Gangguan rasa nyaman 1.

○ Nyeri 2.

○ Gangguan mobilitas fisik 3.

○ Risiko jatuh 4.

○ Nutrisi 5.

○ Lainnya: 6.

SKRINNING NUTRISIONAL / GIZI

STATUS NUTRISI
BB : ............... Kg
TB : .................Cm LILA : …………...Cm
IMT (status gizi) Dewasa :
o Underweight : (<18,5) BBI Anak (2n+8) :
o Normal : (18,5 - 25) BBI Remaja (3n+7):
o Operweight : (25 - 30)
○ Obesitas : (>30)

BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL / MST

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
○ 1 – 5 kg 1
○ 6 – 10 kg 2
 RM

○ 11 – 15 kg 3
○ > 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
○ Tidak 0
○ Ya 1

TOTAL JUMLAH SKOR ………………..

Bila skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi/ dietisien

Jam………… WIB Jam………… WIB

TTD & Nama Dietisien TTD & Nama Perawat

(................................................... ) ( ................................................... )