RS.

AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jl. Ir. Sutami Km. 1 sribhawono
Kel. Bandar sribhawono
No. RM. :
RM
Phone : 0721- 6620077 (L/P) Tgl. Lahir :
Nama : L/P 06
ASSESMEN MEDIS AWAL RAWAT JALAN
Perencanaan Pemberian Edukasi
1 Keyakinan dan nilai-nilai :

2 Budaya pasien dan keluarga :

a. Kemampuan membaca  Tidak  Ya

 Tidak Sekolah  SMA  Lain-Lain
b. Tingkat Pendidikan  SD  Akademi
 SMP  Sarjana
 Daerah, sebutkan : ………………….
c. Bahasa sehari-hari aktif/pasif
 Indonesia, aktif/pasif  Daerah, sebutkan : ………………….
 Inggris, aktif/pasif aktif/pasif
d. Penerjemah Bahasa
 Tidak  Ya, Sebutkan : …………………………………………….
3 Hambatan emosional
 Tidak  Ya, Sebutkan : …………………………………………….
4 Hambatan Motivasi
 Tidak  Ya, Sebutkan : …………………………………………….
a. Keterbatasan fisik
 Tidak  Ya, Sebutkan : …………………………………………….
b. Keterbatasan kognitif
 Tidak  Ya, Sebutkan : …………………………………………….
Kesediaan pasien menerima informasi dan
5 edukasi  Tidak  Ya

Poli Tujuan :

 Anak  Gigi  Orthopaedi  THT  Lainnya :………………....

 Bedah  Obgyn  Saraf  Penyakit Dalam
Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sakit Keluarga
 Tidak Ada  Tidak Ada  Tidak Ada
 Ada :  Ada :  Ada :
 ……………………………………  Diabetes Mellitus  Diabetes Mellitus
 ……………………………………  Penyakit Jantung  Penyakit Jantung
 ……………………………………  Hipertensi  Hipertensi
 ……………………………………  …………………………………....  …………………………………….
 ……………………………………..  ……………………………………..
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :

Tanda Vital
TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m
o
RR : .............. x/m S : ................. C
BB : ……………... Kg Tinggi : ………….. cm IMT : ………… Kg/m2
HPHT : …………………………. HPL : ………………………… Usia Kehamilan : ………………… Tinggi Fundus : ………………… Letak Janin : ………………….. Djj :
………….
Status Gizi : Buruk/ Kurang/Baik/Lebih
Anamnesis Keluhan Utama Riwayat Penyakit Diagnosa Rencana dan Terapi

Sribhawono, tgl …./ …./ 20…. , Jam …. WIB

DPJP

( …………………………… )
Nama & Tanda Tangan
 RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jl. Ir. Sutami Km. 1 Sribhawono
Kel. Bandar sribhawono
No. RM. :
RM
Phone : 0721- 6620077 (L/P) Tgl. Lahir :
Nama : L/P 06.1
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Tanggal Pengkajian : ……………… Jam : …………… WIB Asuransi / Umum/ BPJS
Diagnosa Medis :
IDENTITAS PASIEN
Status Perkawinan :  Lajang  Menikah  Janda  Duda
Agama/Kepercayaan :  Islam  Katholik  Kristen  Hindu  Budha  Lain…………………
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  D1  D2  D3  D4  S1  S2  S3
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :  PNS  Swasta Tani  Lain
Rujukan dari :  RS. Pemerintah  RS. Swasta  Dokter  Puskesmas  Lain………………………………………………………….
Dirawat di RS yang ke : 1 2 3 4 5
Dirawat di RS terakhir Tgl : diruang

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Umum :

Riwayat kesehatan lalu dan riwayat kesehatan keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : 1. Baik 2. Lemah 3.Buruk ASSESMEN NYERI
TTV TD ………… mmHg
N ………... x/i
P ………... x/i
S …........... o/c
Kepala : Simetris Asimetris Nodul
Rambut : TAK Penyebaran tidak merata Lesi Rontok Tekstur kasar & kering
Mata : Simetris dan lengkap Ptosis Konjungtiva anemia Ikterik Eclema Lesi Kemerahan
Pupil Isokor Pupil anisokor Miosis Midriasis Strabismus Eksoptalmus Reflek cahaya
Reflek kornea
Hidung : TAK Simetris Kemerahan Lesi Polip Epistaksis Ekskresi
Telinga : Simetris Asimetris Nodul Kemerahan Serum Cairan berbau
Mulut : TAK Asimetris Bibir pucat Bibir sianosis Kering Stomatitis
Gigi : TAK Kecoklatan/kekuningan Berlubang Gigi Palsu Karies Tambal
Lidah : TAK Mukosa kering Kotor Lesi Gerakan tidak sejajar
Tenggorokan : TAK Hiperemi Tonsil Sakit menelan
Leher : TAK Distensi Vena Jugularis Keterbatasan gerak Massa/Nodul
Pembersaran Tyroid Pembesaran Limfe Kaku Kuduk Nyeri Tekan
Integlimen : TAK Pucat Sianosis Kemerahan Rumpled Edema Buta
Payudara : Ukuran dan bentuk payudara ……………………………………...... Warna payudara dan areola ………………………………….
Kelainan payudara …………………………………………………………..
Thorax/Paru : TAK Simetris Asimetris Pigeon Chest Penggunaan otot bantu pernafasan
Retraksi Iga Gurgling Snoring Wheezing Crackles Ronchi Nyeri dada
Jantung : TAK Pembesaran jantung Takikardi Bradikardi Palpitasi Aritmia S1/S2 Normal Murmur Gallop
Abdomen : TAK Simetris Asimetris Ascites Massa/Tumor Distensi
Distensi vesika urinary Pembesaran hati/limfa Nyeri tekan Kembung Bising usus
Genitalia : TAK Keputihan Orchitis Lesi Nodul Perdarahan Hipospadia Hidrokel Proalpsus uteri
Anus/Perineum : TAK Lengkap Hemorrhoid Lesi ………………………………..
Muskoloskeletal/Ekstremitas: TAK Inkoordinasi Pembengkakan Massa Nyeri sendi Atrofi Otot Fraktur
Dislokasi Tremor Aktal dingin kejang Parase/plegi di …………………………
Capillary Refill Time : < 2 detik > 2 detik
Kekuatan Otot :
POLA KESEHATAN PASIEN
A. Nutrisi : TAK Vomitus Anorexia Sonde feeding Nausea Infuse
B. Eliminasi : TAK Anuria Hematuria Disuria Oliguria Poliuri Kateter
Inkontinensia Konstipasi Diare Melena Ostomi Inkontinensia alvi
C. Istirahat/Tidur : TAK Hipersomnia Insomnia
D. Aktivitas : TAK Minimal care Parsial care
E.
PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (BALITA)
a. Pertumbuhan : Lahiran Kehamilan :……………… Bln/minggu, di ……………… dtolong ……………….. anak ke: …………….
BB waktu lahir : ……………………kg TB ………………… cm, BB/TB sekarang ………………………..
Kelainan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Anak mendapat : ASI Susu Formula Makanan Tambahan ……………………………..
Imunisasi : Dasar, Jenis ………………………. Ulang, Jenis …………………………….
b. Perkembangan : Umur membalikan badan : ……. duduk …… berdiri …... berjalan …… Mengoceh ……. berbicara …..

KESEHATAN REPRODUKSI (WANITA/IBU HAMIL)

a. Riwayat Menstruasi dan kehamilan
Usia menstruasi pertama ……. Th, Siklus selama kehamilan : interval ……. Hari, jumlah ….. nyeri, skala ……. Nyeri
HPHT ………, Keluhan selama kehamilan, ………………. Obat yang dikonsumsi …………………………
b. Riwayat obstetric yang lalu : G P O , jumlah anak …….. Lk ………. Pr , anak paling kecil ……..
c. Riwayat KB : Pil KB Suntikan IUD Implant Kontap Kondom Lainnya,………………………
Pernah mengalami (selama kehamilan) : Hypertensi Edema ISK Perdarahan Hyperemesis Diabetes
Palpasi : TFU …………….. Auskultasi ………………… Presentasi ……………… masuk PAP ………………
Keadaan janin : Pergerakan ………………… Posisi …………………… umur kehamilan …………………… masalah …….............
Informasi lain : …………………………………………………………………… Dirujuk …………………………………………………………………

DATA PSIKOLOGIS SOSIOLOGIS DAN SPIRITUAL

a. Psikologi : TAK Takut Rendah diri acuh tak acuh gelisah sedih Hiperaktif
Cemas dengan kondisi kesehatannya …………………………………………………………………………………………..
b. Sosiologi : Komunikatif Komunikasi tidak aktif Menarik diri ………………………………………………………………
c. Spiritual : Mandiri Perlu dibantu dalam beribadah …………………………………………………………………………………
Kebutuhan pasien akan informasi : Pengetahuan akan penyakitnya Perawatan tentang penyakitnya
DATA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium :

b. Rontgen :

c. EKG :

d. USG :

e. Scanning :

f. Terapi Medik :

KONTROL YANG AKAN DATANG

Rawat Inap : …………………………………………………… Kembali kontrol tanggal ……………………………………………………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen :
Gangguan pemenuhan Nutrisi :
Gangguan Eliminasi :
Gangguan Integritas kulit :

Sribhawono, tgl …./ …./ 20…. , Jam …. WIB

Perawat
 ( …………………………… )
Nama & Tanda Tangan