FORMULIR GET UP AND GO

1. PENGKAJIAN

TIDA
NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA
K
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

a 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
b
benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL

KETERANG
NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN
AN

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a / b

3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b

3. TINDAKAN

TTD /
HASIL TIDA
NO TINDAKAN YA NAMA
KAJIAN K
PETUGAS
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko Rendah Edukasi

Pasang Pita Kuning

3 Risiko Tinggi
Edukasi