Form Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Rawat Jalan

NO PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja /benda lain sebagai penopang saat akan
duduk
Total Score
Nama :
Tanggal Lahir :

Hasil dan Tindakan

TOTAL KATEGORI TINDAKAN YA TIDAK TTD &
SCORE NAMA
PETUG
0 Tidak Tidak ada tindakan
berisiko
1 Risiko Edukasi
rendah
2 Risiko tinggi Pita kuning
Edukasi
Fasilitasi dengan tripot / kursi
roda