REV 1.RM.UGD.2.

2023
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT Nama :
DARURAT
Tgl Lahir : L/P

No RM :
RSUD
WAIBAKUL
Alamat :

Tgl: Jam: Wita

Keluhan saat ini/mekanisme kejadian:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Alergi:

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/

NEUROLOGICAL
□Bebas □Spontan Nadi : □kuat Respon :□Alert □Pain
PRIMARY SURVEY

□Gargling □Tachipneu □Lemah □Verbal unrespons

□Stridor □Dispneu CRT : □< 2” Pupil : □isokor
□Wheezing □Apneu □ > 2” □Anisokor □Pin Point
□Ronchi □Ventilasi mekanik Warna kulit: □Normal Midriasis
□Terintubasi □Memakai Ventilator □Pucat □Kuning Reflek :
Perdarahan: □Tidak ada _______/________
□Terkontrol □Tidak GCS :
terkontrol E____V____M_____
Turgor kulit: □Baik
□Buruk
0
TD: / mmHg N: x/mnt R: x/mnt T: C
□ Nyeri □ Luka Bakar
□ Keterbatasan □ Gigitan
SECONDARY SURVEY

gerak □ Tusuk
□ Deformitas □ V. Appertum
□ Abrasi □ Ptchiae
□ Laserasi □ Lainnya:
□ Kontusio

BB: kg TB/PB: cm
Diagnosa Medis

DIAGNOSE KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN KEGAWAT

KEGAWATDARURATAN DARURATAN
□ Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d. obstruksi □ Lakukan maneuver jaw trush, head thilt dan
trakeobronkial, adanya benda asing dalam jalan nafas, chin lift
secret tertahan di jalan nafas □ Keluarkan benda asing, lakukan suction,
□ Resiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, needle cricothyroidectomy
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasicervical
instragastik (collar brace)
□ ketidak efektifan pola nafas b.d nyeri, cedera pada spinal, □ Berikan bantuan napas buatan, vertilasi
kelelahan otot pernapasan, kerusakan otot rangka mekanik, ventilasi dengan ventilator
□ Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah □ Berikan o2 sesuai kebutuhan melalui nasal
membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane canula, masker
pertukaran kapiler dan alveolus. □ Monitor Sp o2

□ Penurunan curah jantung, b.d perubahan kekuatan jantung
dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya
keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yang
disebabkan oleh masalah elektrofisiologi.
□ ketidak efektifan perfusi jaringan (cardiopulomonary, renal,
gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel,
hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
□ kekurangan/resiko kekurangan volume cairan b.d
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme
regulasi yang terganggu.
□ Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi,
malabsorpsi
□Retensi urine b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan
neurovascular, trauma, hipertrofi blader prostat.
□ Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan, trauma
jaringan, ketidak mampuan fisik kronik.
□ Hipertemia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan
metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit.
□Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal dan
neuromuscular, kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
□ Resiko infeksi b.d prosedur invasive, kerusakan kulit dan
jaringan, trauma, imuno supresi
□ Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas,
kebiasaan defekasi
□ Resiko jatuh b.d penyakit, gangguan keseimbangan,
penurunan status mental, penggunaaan obat, penggunaan
alcohol
□ Resiko mencederal diri dan orang lain berhubungan dengan
agresif.
Tgl/Jam TINDAKAN KEPERAWATAN
REV 1.RM.UGD.2.2023
□ Monitor tanda – tanda vital secara periodic
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodic
□ Monitor EKG
□ Pasang infuse, sample darah, cek AGD
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah
atau produk darah, ekspander plasma
□ Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut.
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
kebutuhan
□ Pasang NGT
□ Atasi nyeri, delegatid pemberian analgetik,
teknik distraksi, relaksasi.
□ Lakukan perawatan luka dengan teknik septic
aseptic.
□ Berikan kompres hangat
□ Berikan posisi semifowler bila tidak ada
kontraindikasi.
□ Delegatif pemberian antipirertik
□ Monitor intake dan output cairan
□ Pasang pengamanan, spalk, lakukan
imobilisasi
□ Kaji tanda – tanda kompartemen pd daerah
distal dari fraktur.
□ Pastikan pengamanan terpasang dan rem
tempat tidur terkunci dengan baik.
□ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai
penanda pasien perlu pengawasan
□ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat
penenang
Paraf/Nama
 REV 1.RM.UGD.2.2023
RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
KRITERIA DISCHARGE PLANNING:
□ Tidak/ belum dapat mandiri
□ Keterbatasan mobilisasi
□ Perawatan atau pengobatan lanjutan
□ Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari- hari

BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA
AKAN DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT:
□ Perawatan Diri □ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ Pemantauan Pemberian Obat □ Bantuan medis/ perawatan dirumah (home care)
□ Pemantauan diet □ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi
□ Perawatan luka roda, alat bantu jalan lainnya)
□ Latihan Fisik lanjutan □ Manajemen nyeri
□ Manajemen resiko jatuh
Rencana Tindak Lanjut:
□ BPL □Dirujuk □ Pulang permintaan sendiri/keluarga
Tanggal/Jam Selesai Pengkajian
□ Meninggal □ MRS di Rawat Ruang...........................
Perawat Pengkaji

(......................................)