REV.1.RM - Ri.2.6.2023 PENG. Awal Bedah Trauma
REV.1.RM - Ri.2.6.2023 PENG. Awal Bedah Trauma
2023
Nama :
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN Tgl.Lahir : L/P
RSUD WAIBAKUL RAWAT INAP BEDAH TRAUMA
No RM :
Alamat:
Tgl: ........./......../............ Jam:..................WITA Ruangan:
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Diagnosa medik: Cara Masuk:
Didapat dari: □ Jalan
Hubungan: □ Kursi roda
□ Brankar
Asal Masuk:
□ UGD □ Poliklinik
Anamnesa
□ Keluhan Utama:
Riwayat Kesehatan
□ Riwayat Penyakit Sekarang:
4. Riwayat Ample
□ Alergi : _________________________________________________________________
□ Medikasi________________________________________________________________
□ Penyakit lain/penyerta : ____________________________________________________
□ Makan terakhir, jam : _____ WITA, Pengaruh NAPZA: □ Tidak □ Ya, jelaskan:
□ Suntikan Anti Tetanus terakhir : ______________________________________________
□ Kejadian-kejadian yang lain : ________________________________________________
Tindakan PreHospital
□ C-Spine Protection : □ Tidak □ Ya ________ □ Airway device: □ Tidak □ Ya _________
□ IV Line : □ Tidak □ Ya ________ □ Medications : □ Tidak □ Ya _________
Trauma Score
1. Frekuensi Pernafasan 2. Usaha Bernafas 3. Tekanan Darah
a. 10 – 25 □4 a. Normal □1 a. > 89 mmHg □4
b. 25 – 35 □3 b. Dangkal □2 b. 70 – 89 mmHg □3
c > 35 □2 c. 50 – 60 mmHg □2
d < 10 □1 d. 1- 49 mmHg □1
e0 □0 e. 0 □0
4 Pengisian Kapiler 5. Glassgloss Coma Score (CGS)
a. < 2 detik □2 a. 14 – 15 □5
b. > 2 detik □1 b. 11 – 13 □4
c. Tidak ada □0 c. 8 – 10 □3
d. 5 – 7 □2
e. 3 – 4 □1
Total Trauma Score (1+2+3+4+5) = ________________________________________________
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukurab (mm)
1. Cepat □ □
2. Konstriksi □ □
3. Lambat □ □
4. Dilatasi □ □
5. Tak bereaksi □ □
Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat:
Pola makan:____kali/hari Pola minum:_____cc/hari □ Alcohol □ Obat-obatan □ Kopi/teh
Pola Eliminasi: BAK: ____cc/hari, □ Warna: _______________□ BAK terakhir jam:
BAB: ____kali/hari, Karakterisitik:_____________ □ BAB terakhir jam:
Pola Istirahat: Tidur malam: ____________ jam/hari
Tidur siang: _____________ jam/ hari
Skrinning Gizi:
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir:
□ Tidak 0
□ Tidak yakin 2
□ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
□ 1 – 5 kg 1
□ 6 – 10 kg 2
□ 11 – 15 kg 3
□ > 15 kg 4
□ tidak tahu berapa kg penurunannya? 2
2. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
□ Ya 1
□ Tidak 0
Total skor
Bila Skor ≥ 2, Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi.
Seksual/Reproduksi (Dewasa)
Wanita: Laki-laki:
Hamil: □ Tidak □ Ya □ Tdk Diketahui Masalah Prostat:
Tgl. Haid terakhir: ______________________________ Pemeriksaan Testis Sendiri:
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear): □ Tidak □ Ya
________________________
Pemeriksaan payudara sendiri: □ Tidak □ Ya
Penggunaan Alat Kontrasepsi: □ Tidak □ Ya,
Jenis:_____________
Mammografi terakhir tgl: ________________________
Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: □Baik □ Tidak Baik
□Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Marah
□ Ada risiko mencedarai diri sendiri, dilaporkan ke: ______________________________________
Status Perkawinan: □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Status Mental:
□ Orientasi Baik □ Agitasi/Menyerang □ Disorientasi □ Letargi □ Tidak ada Respon
Risiko Melarikan Diri:
□ Tidak ada □ Ada (gangguan status mental/demensia)
Restrain: □ Tidak □ Ada
□ Pendidikan terakhir, sebutkan: ___________________________________________________
□ Pekerjaan, sebutkan: __________________________________________________________
□ Suku:_______________________________________________________________________
□ Tempat Tinggal : □ Rumah pribadi □ Kontrak □ Rumah Keluarga
□ Agama: _____________________________________________________________________
□ Kebutuhan spiritual khusus: □ Ya, Sebutkan:
□ Tidak
Tanggal/Jam Perawat
Selesai Pengkajian
(..............................)
Tanda tangan dan nama terang
REV.1.RM.RI.2.6.2023
Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RAWAT INAP BEDAH Tgl.Lahir : L/P
TRAUMA
RSUD WAIBAKUL No RM :
Alamat:
I. Pengkajian Medis
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas / kuantitas keluhan tsb dari
faktor-faktor / gejala yang menyertainya) :
3. Riwayat Pengobatan :
o Assessment :
…………………………………
o Resusitasi :
…………………………………..
o Re-evaluasi :
…………………………………
Kepala : ………………………………………………………………………………………………
Maxillofacial : …………………………………………………………………………………..................
C-Spine / neck : …………………………………………………………………………………..................
Chest : ………………………………………………………………………………………...........
Abdomen : ………………………………………………………………………………………...........
Genital – Perineum : ………………………………………………………………………………………………
Rectal Toucher : ………………………………………………………………………………………………
Musculoskeletal : …………………………………………………………………………………………......
Diagnosis (ICD X)
Instruksi
REV.1.RM.RI.2.6.2023
(..............................)
Tanda tangan dan nama terang