KLINIK DAQU SEHAT

FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

RAWAT JALAN (berdasarkan Get Up and Go)

NO. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tgl. Lahir :
Tgl. Masuk :

Beri tanda √ (Centang)

No. Parameter Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (Beri tanda √ /Centang)

No. Hasil Penilaian Keterangan

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko rendah Ditemukan a atau b
3. Risiko tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda √ /Centang)

No. Hasil Tindakan Ya Tidak Nama Petugas dan TTD

1. Tidak berisiko Tidak ada
tindakan
2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang pita
kuning dan
edukasi