KLINIK DAQU SEHAT

FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

RAWAT INAP (DEWASA) (berdasarkan Morse Fall Score)

NO. RM : Tgl. Masuk :

Nama : Pukul :
Jenis Kelamin : R. Rawat :
Usia :
Tgl. Lahir :

NO. PARAMETER SKALA SKORING

1. Riwayat jatuh: Tidak 0
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir?
2. Diagnosa sekunder: Tidak 0
Aapak pasien memiliki diagnosis lebih dari Ya 15
satu penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
-Bed rest/ dibantu perawat
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
4. Terapi intravena: Tidak 0
Apakah saat ini pasien terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
-Normal/ bed rest/ immobile
- Lemah 10
-Gangguan/tidak normal 20
6. Status mental: 0
-Pasien menyadari kondisi dirinya
-Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi