PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRA BANGUN
Jln. LintasTimur SumateraDesaWirabangunKec.SimpangPematangKab. Mesuji
KodePos 34698 Telp. 085367395628

Form Asesmen Resiko Jatuh Pasien Dewasa

Morse Fall Scale

Nama : Jenis Kelmin : Lk/Pr No.RM :

Tanggal Lahir : Umur : th Ruang Rawat :
Tanggal Masuk : Pukul :

No Pengkajian Sekala Skoring

1 Riwayat jatuh: Apakah pasien pernah jatuh dalam waktu Tidak 0

± 3 Bulan Ya 25
2 Diagnosa Sekunder apakah pasien memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan 0
- Bedrest dibantu perawat
- Kruk /Tongkat/Walker 15
- Berpeganagn pada Benda-benda disekitarnya 30
4 Terapi intervena : Apakah pasien saat ini terpasang Tidak 0
Infus? Ya 20
5 Gaya berjalan / cara berpindah 0
- Normal /Bedrest/immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
- Lemah ( Tidak Bertenaga) 10
- Gangguan /Tidak Normal /Pincang 20
6 Satus Mental 0
- Pasien menyadari kondidi dirinya
- Pasienmengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai

Paraf / Nama petugas yang menilai

Keterangan:
Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakkan
Tidak berresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jauh standar
Resiko Tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi