RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

KABUPATEN LUWU UTARA

FORMULIR ASSESMEN AWAL RESIKO JATUH DEWASA “MORSE”

No.RM :
Data Identifikasi
Nama :
Pasien
Tgl Lahir : L/P

Poi
Faktor Resiko Skala n Skor Pasien
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
(≥ 2 Diagnosis Medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat / Alat Penopang 15
Alat Bantu
Tidak Ada/ Kursi Roda/
0
Perawat/ Tirah Baring
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya Berjalan
Normal/ Tirah Baring/
0
Mobilisasi
Sering Lupa Akan Keterbatasan
15
Yang Dimiliki
Status Mental
Orientasi Baik Terhadap
0
Kemampuan Sendiri
Total Skor
Keterangan : Resiko Tinggi ≥ 45
Resiko Sedang 25-44
Resiko Rendah 0-24

Tanggal /Jam : Nama Petugas : Tanda Tangan :

RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA